提高住院病历内在质量的做法探讨

提高住院病历内在质量的做法探讨

潘宾 ,王雅楠  ,潘义民

北京市顺义区京顺医院  邮编（101300）

【摘要】 目的   提高住院病历内在质量的做法探讨。

【方法】结合本院实际案例进行探索。采取多种有效方法，使病历质量有了突破性进展。结果  结合医院特点，找到适合需求可控的方法。结论  方法可行，效果可靠，有推广使用价值，综合医疗 病历质量管控有独到之处。

    【关键词】 医疗质量；创新做法；效果探讨

    病历书写质量是体现医生的基本能力，也体现出医院的诊疗水平，是记录医疗活动中文字的记载，能够真实、客观、完整、连续的记录患者的病情变化及治疗过程，在后期医疗纠纷，病情鉴定等方面起着至关重要的作用。针对提升病历质量的管理，我院从建立三级质控、奖惩等方面入手，提升了病历内在质量。

1、成立两级质控小组

1.1科内质控小组。科内质控的把关科主任为第一责任人，任命高年资医生、护士长为科内质控员，组建质控小组架构及职责，制定奖惩方案。质控员每日对运行病历进行抽查，主要针对三级查房、病历讨论、死亡讨论等是否按时完善，未按病历书写规范书写的主管医师进行对接沟通，要求立行立改。科主任对出院病历进行最终审核，对前期发现问题未进行整改的，给予绩效处罚，利用早交班时间点名批评警示。护士长针对护理单元内容进行核对，避免费用多收、漏收的情况发生， 经科室质控，病历书写质量明显提高。

1.2院质控小组。为了病历质量的提升，医院成立了“医疗质量委员会”，涵盖内科、外科、辅助科室等，由科室主任及骨干组成，医务科每月制定工作计划，主要负责运行病历、终末病历、门诊病历的质控，对督查的问题经当事医生确认签字后，以整改单形式上交医务科，医务科进行汇总。病案专员要对每日归档病历进行质控，主要针对首页诊断的准确率，要素填写是否完善，主要阳性体征、检查、化验以及用药是否进行了分析，病历质控率达到100%。

2、院内公示讲评

2.1、召开“双改会”。利用每周四召开“医疗、医保双改会”时间，（“双改会”指对一周医疗、医保存在的问题讲评、认领、整改），医务科对检查发现的问题整理后，以PPT形式进行点评，要求科主任、存在问题医生、科室骨干、进修人员、医助及护士长等必须参加会议，对于问题病历，按照医院绩效考核标准进行处罚，同时利用会议进行“病历书写规范”培训，提升临床医师的基础理论知识，经过两年多的坚持不懈的努力，病历内涵质量突发猛进 。

2.2请三甲医院专家来院找问题。每月底邀请三甲医院临床药师对临床用药进行“处方点评”，达到“合理诊疗、合理用药、合理收费、合理检查”。每月初邀请专家来院帮助病例审核，对存在的问题进行点评，结合实际案例，提高医生对病历书写合理性、重要性的意识。

2.3奖惩兑现。医疗质量改进，仅靠院科两级督查，还是不能对部分医生起到有效警示作用，可通过绩效考核方法提高意识。遵照处罚规定数额，每月月底医务科汇总上报财务科。通过院科两级质量质控，病历质量 明显提升，以达到病历规范书写要求 。

3、取得成效

3.1改变了医疗质控模式。有以往1月一次的医疗质量安全持续改进会，改为1周一次“医疗改进会”，加大了督查频次，加强质控力度，从以往对病历书写的不重视，到现在总体病历质量的稳步提升。以往不足85%的合格率，至今达到≥95%。

3.2制度得到有效落地。医疗培训也是提升病历书写质量的重中之重，医务科每月组织一次专题讲座，包含“十八项核心制度、病历书写规范、法律法规”，以及邀请律师及外院专家来院授课，主要讲述“《民法典》、新医师法”等等，提高临床法律意识，重视医疗文书内涵质量，减少医疗纠纷。

3.3医务人员的法律意识有了增强。以往医务人员对法律意识非常淡薄，医护人员只注重技术上、学术上的成果追求，却忽略了法律意识的培养，以及病案管理经验欠缺，偶尔出现医疗纠纷的情况，对医院产生了很大负面的影响。通过邀请律师来院讲课，医务人员无论从病历书写的内在质量，还是病情的交代，比以往更加注重细节。同时通过医院制定的《医疗事故处理条例》，责任事故承担划分，使医务人员更好的履行应尽的法律义务。

提高内在质量是一个长期任务，只有全院上下重视，前事不忘后事之师，警钟长鸣，才能保持把控质量与安全的底线。

参考文献

[1]潘义民，潘宾.我院开展学术创新管理的做法，首都食品与医药，2021,22 （28)：108.

[2]潘义民,桂建军等.科研管理干部综合能绩评价方法研究.解放军医学情报，1994，8（4）：173-174.

[3]潘义民等，量化方法在医院医疗质量管理中的应用.医学理论与实践，1993；6（11）：33-35.