1例PICC置管血栓性堵管再通的案例分享

1例PICC置管血栓性堵管再通的案例分享

李丹丹

德驭医疗马鞍山总医院 康复医学科 243000

摘要：经外周静脉穿刺的中心静脉导管（ PICC ）在临床中应用广泛，同时 PICC 的应用可能导致多种并发症的发生，其中血栓性堵管是临床上最常见的并发症之一，采取合理的预防措施是防止发生血栓性堵管的关键。本研究旨在探讨1例PICC置管血栓性堵塞再通的案例分享，期待为临床护理工作提供借鉴。

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（ PICC ）在临床治疗中已被广泛接受和应用，导管堵塞是 PICC 主要的并发症之一，其中血栓性堵管比较常见[1]。血栓性堵管的发生不仅可能中断患者的治疗，还会延长其住院时间，其次PICC导管比较昂贵，一旦拔除，不仅会增加的医疗费用，重新置管也增加患者痛苦，给患者带来生理和心理的双重压力。德驭医疗马鞍山总医院康复医学科于2022年5月收治1例慢性心功能不全合并右侧肢体偏瘫患者，该患者在 PICC 置管3月后发生血栓性堵管，经过积极溶栓处理后复通，现报告如下。

1病例资料

患者男，70岁。患者于2022年5月6日，因“右侧肢体活动不利伴胸闷、双下肢水肿4月余”入院。既往史：高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病史、手术史等病史。入院诊断：1、不完全性偏瘫2、脑梗死恢复期3、陈旧性心肌梗死4、阵发性心房颤动5、慢性心能不全。入院后首次生命体征：T:36.4，P:92次/分，BP:107/57mmhg,SPO2：98%。入科后各项护理评分：深静脉血栓评分：5分，管道评分：4分。ADL：25分，跌倒评分：65分，压疮评分：13分。专科评估：神经系统:意识:清楚。运动系统:肌力:右上肢肌力：近端:1级，远端:1级。右下肢肌力：近端：1级，远端：1级。感觉功能:深感觉：右侧浅深感觉轻度减退。右侧Babinski征（+）、Chaddock征（+）。坐位和立位平衡监测:坐位2级，立位0级。实验室检查提示： D二聚体 2.29mg / L，纤维蛋白原 4.32g / L，凝血高凝状态。MR检查提示：脑干、两侧基底节、放射冠区多发腔隙性梗塞，其中右放射冠部分病灶呈亚急性期改变。心电图检查提示：陈旧性心肌梗死。患者于2022年5月6日右侧贵要静脉带入PICC管置一根置入31cm。5月6日至5月21日患者输液期间，科室按PICC 置管要求进行维护。患者于5月21日停止输液，并每周给予PICC置管护理专科维护一次。后因病情需要，患者于6月2日再次输液时发现PICC管针简回抽无回血，轻推有阻力，未强行冲管。

2处理措施和结果

对患者进行输液时发现针简回抽无回血，请PICC护理专科会诊后，即判定为导管完全堵塞。根据 PICC 血栓性堵管的判断标准，排除药物性和机械性堵塞，判断为血栓性堵管，因患者家属有强烈意愿保留PICC置管，我科进行了团队讨论，拟订尿激酶溶栓治疗，并给予治疗前的评估。随后给予使用浓度10000单位/ml尿激酶进行溶栓处理，严格按照通管规范要求进行操作，具体操作和结果如下。

2.1尿激酶溶栓

有研究[2]表明，用浓度10000单位/ml尿激酶进行个体化溶栓疏通再通率高。我们即刻进行第一阶段溶栓，使用浓度10000单位/ml尿激酶冲洗三通接头，取下血栓导管的肝素帽，导管末端用酒精消毒，然后与三通接头，侧臂连接并连接 20mL 注射器，将直臂与 5mL注射器（含尿激酶）连接，关闭直臂接口，打开侧臂接口，抽回 10mL，形成负压，侧臂接口关闭，直臂接口打开，以使尿激酶流入导管[3]。每隔10分钟一次回抽，溶栓疏通，至第一阶段溶栓结束，管路仍是堵塞但较前好转：有水柱波动血凝块颜色有变淡。经过团队讨论，并查阅大量文献，发现每隔30分钟一次回抽，溶栓疏通效果更佳。[4-5]随后进行第二阶段溶栓，隔30分钟一次回抽，重复以上操作，经过15个小时复通成功。

2.2复查凝血功能

患者溶栓结束后，导管复通成功后一周给予复查患者凝血功能提示凝血功能正常，并未影响患者凝血功能。

3讨论

3.1诱发血栓性堵管的原因分析

3.1.1患者相关因素

3.1.1.1血栓  PICC置管时间长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定的影响，从而形成微血栓。血液高凝状态[6]，D ﹣二聚体＞0.5mg/ L 是PICC 血栓性堵管的高危风险因素。本病例中患者PICC导入时间长，且D二聚体 2.29mg/ L 、纤维蛋白原4.32mg/ L ，患者血液呈高凝状态，易发生PICC导管堵塞，是本病例中堵管的重要原因。

3.1.1.2高龄  年龄＞65岁是血栓形成的高危因素之一。 有研究[7]分析确定年龄＞65岁为堵管的危险因素，由于行 PICC 的老年患者活动耐力下降，自主活动减少，造成血液流动迟缓，导致发生血栓性堵管的概率提高。本病例为老年偏瘫患者，自发病以来精神欠佳，右侧肢体活动不利，卧床时间较长。另外，患者及家属对PICC置管后日常活动及注意事项了解不足，使置管侧手臂活动不规范，增加了血栓性堵管的发生风险。

3.1.1.3DVT高危  临床长期卧床偏瘫患者，下肢肌肉处于松弛状态，导致血流状态异常，容易引起深静脉血栓。本病例中，该患者是慢性心功能不全，活动无耐力，长期卧床偏瘫患者，Padua量表评分5分，深静脉血栓高危患者，可能是血栓形成的重要原因之一。

3.1.2护理相关因素

3.1.2.1护理原则  要求接触PICC的护理人员必须具备有关使用和维护导管的知识与能力。本病例中，我科针对该患者给予每周一次PICC护理专科会诊，未见于本次堵管相关因素。

3.1.2.2封管手法  不规范的封管操作是引起血栓性堵管的重要因素之一。在日常护理中，要求使用20 mL 以上的针简，使用脉冲式冲管的方式，在最后2 mL 时行正压封管，可大大减少血栓性堵塞的发生。本病例中，护士在该患者输液结束时进行了封管，使用20 mL 生理盐水进行冲管，加10mL稀释后肝素钠进行封管，并在治疗间歇期给予每周一次肝素钠冲管，冲管及封管时导管通畅无阻力，未见与本次堵管相关的不规范操作。

3.2 PICC 堵管的预防措施

本病例是本院康复医学科带入PICC 置管以来第1例发生血栓性堵管的患者。发生堵管后因护士处理及时，未造成非计划拔管的情况发生。因此，针对本病例进行了全科室团队讨论，查阅学习大量文献，总结了本病例出现血栓性堵管的主要原因可能与血栓、高龄、DVT高危等导致的血液高凝状态有关。针对该偏瘫患者的特点，加强日常标准维护操作和规范患者右侧上肢运动均是可行性较高的措施。具体措施如下。

3.2.1导管维护

在加强日常维护方面，治疗间歇期每周2次肝素冲管；每次静脉输液前、给药后；有配伍禁忌药物之间；每次输注血液或血制品以及TPN、脂肪乳等粘稠性液体后给予脉冲冲管加正压封管，可有效预防血栓性堵管，降低其发生率。

3.2.2加强交接班

每班交接班时需要查看患者PICC置管侧上肢肢体有无渗血渗液、肿胀、疼痛及维护时间。

3.2.3健康宣教

加强PICC健康宣教，在日常生活方面，可选择淋浴，避免盆浴、泡浴，鼓励患者置管侧手臂可进行握拳、伸展等柔和的运动，以促进其上肢静脉血液循环，以及衣服袖口不易过紧，严禁用置管侧手臂支撑起床，从而简单有效地预防血栓性堵管的发生。

4 小结

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（ PICC ）具有操作简单、安全可靠、带管时间长、并发症少等优点,PICC导管堵塞，不要轻易拔除，可进行个体化溶栓再通率高。常言道：“三分置管，七分护理”，良好的管路维护PICC置管的重中之重。 本病例中，我们认真查找堵管原因，循证分析，积极给予溶栓对策，做到了早发现、早处理，帮助患者导管复通成功，减轻病人的痛苦和降低总费用，充分发挥PICC置管的优点，对患者疾病治疗提供帮助，提高患者满意度。

参考文献

[1］江南，赵锐炜，张月娇，等经外周置人中心静脉导管血栓性堵塞的护理进展［J］，护理进修杂志，2020,35（19）：1755-1757.

[2] 赵连英，周娟．不同浓度尿激酶不同间歇溶栓方法应用于PICC导管堵塞再通中的效果比较．护理实践与研究，2018，15(17)：117一118．

[3] 郑毅 , 等 . 肝素盐水与重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗 PICC 血栓性栓塞的疗效观察［J］. 血管与腔内血管外科杂志 , 2019, 4（01）：81-84, 94.

[4] 庞星，鲍爱琴 . 肿瘤患者 PICC 拔管各种并发症相关影响因素的临床分析 [J]. 临床医药文献电子杂志，2019，6(67) ：77+80.

[5] 翟慧鹏 . 尿激酶在 PICC 导管堵塞后溶栓治疗的应用 [J]. 世界医学信息文摘，2019，19(48) ：148,150.

[6］李茜，王华芬，蔡虻，等。不同无针输液接头对中心静脉导管血栓性堵管影响的系统评价［J]．中国实用护理杂志，2018.34(29):2314-2321.

[7］Grau D , Clarivet B , Lotth é A , et al . complications with peripherally inserted central catheters ( PICCs ) used in hospitalized patients and outpatients : a prospective cohortstudy , Antimicrob Resist Infect Control ,2017,6(1):18.

[8］付恩铎，李小玲，等。PICC导管堵管的原因分析及护理现状［J]．当代护士，2019,26(31):1006-6411.