先天性巨结肠症回流灌肠术的研究进展

先天性巨结肠症回流灌肠术的研究进展

覃敏玲

柳州市妇幼保健院 广西柳州 545000

摘要：先天性巨结肠是由消化系统发育异常引起的疾病。临床治疗以手术为主，结肠回流灌洗不仅是术前的必要准备，也是缓解症状的重要手段，今天，大多数医护人员在临床环境中继续研究和改进结肠回流灌洗术，此外，还对灌肠装置、方法、灌肠溶液等进行了大量研究，以提高灌肠的有效性和质量。

关键词：灌肠液；回流灌肠；先天性巨结肠

前言

    先天性巨结肠(hirschsprung disease，HD)是一种肠道神经发育障碍，也是最常见的儿童疾病之一，它是胃肠道第二常见的先天性消化道畸形疾病[1-2]。主要临床表现是功能性肠梗阻不全，主要为胎粪性便秘、呕吐、腹胀[3-5]。目前，唯一有效的治疗方法是手术。随着时间的推移，医务人员对这种疾病的了解有所提高，手术技术和器械的使用方式也有所改进，先天性巨结肠的治疗正逐渐向早期手术和Ⅰ期根治手术发展。回流灌肠不仅是一种有效的治疗方法，而且是先天性巨结肠切除术前的强制性肠道准备，其质量直接影响手术结果。为提高回流灌肠的质量，国内护理界同仁对反流灌肠材料选择、灌肠方法、灌肠液成分等多个课题进行了研究，现总结如下。

1 先天性巨结肠回流灌肠的目的和可以解决的问题

1.1先天性巨结肠症回流灌肠的目的

    巨结肠回流灌肠定义回流式洗肠是使用洗肠液通过肛管注入结肠，然后回抽，重复此操作以清除粪便。标准化的回流灌肠是治疗先天性巨结肠的重要步骤，主要目的是有效清除孩子扩大的结肠内的粪便和气体，保持孩子的肠道功能，为进一步的手术做准备[6-8]。

1.2有效的灌肠可以解决的问题

    减少粪便堆积并消除腹胀[9-11]；它可以减少毒素的吸收并减轻中毒症状；减少肠管扩张段的延长、改善营养，增加体重；它可以减少并发症（结肠炎、小肠结肠炎、败血症等）并有助于临床诊断[12-15]。

2 回流灌肠肛管的选择

    橡胶肛管管壁厚，不透明，坚硬，侧面无孔，弹性低，易于插入，不易反折，对肠黏膜刺激性强，易损伤肠黏膜，它在临床上很少使用，因为它会导致肠穿孔；硅胶肛管质轻有弹性，管壁有弹性无刺激性，头端侧孔多，有利于排便，管道是透明的，因此可以很容易地看到管道内部。但在长段型巨结肠中，常规使用短肛管，难以达到所需的插入深度，灌肠效果也不理想。

3 改良灌肠方式

3.1 无囊单腔导尿管+石蜡油

    回流灌肠法的目的是清洁肠道并清除滞留的粪便，改善肠道环境，减少肠道炎症，改善营养，以积极的心态准备手术[16-18]。在丘璐云等研究中，即分析了无囊单腔导尿管+石蜡油在先天性巨结肠患儿回流灌肠中的应用效果。在其研究中显示，使用无囊单腔导尿管+石蜡油，能够在灌肠时间与出入量、并发症发生情况、灌肠效果中起到相对较好的优良概率，在实际的临床操作中有较高使用价值。究其原因，石蜡油是一种矿物油，一旦进入肠道就不能被有效吸收，它可以用作导管润滑剂来润滑粪便，并降低粪便移动的难度，同时防止肠道吸收水分，软化粪便，保护肠壁。在灌肠期间使用石蜡油以减少生理盐水量，促进石蜡油在扩张的结肠中形成高渗状态并促进组织间液的吸收，软化、松解陈旧的封边，以减少肠道对生理盐水的吸收程度。但是需要注意的是，在实际操作过程中有很多注意事项，如果在导管插入过程中遇到狭窄部分时需缓慢改变导管的方向，包括需要轻柔操作，如果仍不能顺利插入，继续注入石蜡油。当导管从收缩的肠道进入扩张的肠道时，会有明显的脱空感觉，插管完成后，观察孩子的状况并注意任何异常情况。同时，在灌肠前，要知道插管的长度，选择合适的管道，保持轻柔操作，禁止粗暴插管，过程中密切关注孩子的表现，术后观察孩子的排便情况，评估清肠效果，及时反馈给医生。由此可见，无囊单腔导尿管+石蜡油能够在先天性巨结肠患儿回流灌肠中起到较好效果[6-8]。

3.2 开塞露联合25%硫酸镁

    传统的灌肠方法包括将肛管插入肠腔并用注射器注射生理盐水，扩张的肠腔内压力大，使粪便水更容易喷出，污染患者和操作者，并且会导致堵管，延长灌肠时间，增加孩子痛苦[19-21]。开塞露是一种常用的通便药，可以软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动以促进排便。硫酸镁有镁离子和硫酸根离子难以吸收，导致渗透压高，体液中的水进入肠腔，增加其体积并刺激肠壁形成腹泻，以利于肠道毒素和粪便的排出。在曾杰等研究中即显示，开塞露联合25%硫酸镁相比传统灌肠法有着较高优势，其可以使并发症发生概率变得极小，也能够较好使痛苦程度、灌肠液总量、灌肠时间、住院费用得到明显改善，在临床操作过程中中有较高应用价值。究其原因，开塞露主要成分是50%甘油和小量山梨醇，可利用山梨醇、甘油的高渗性与高浓度作用，让更多的水分深入肠腔，使粪便软化，刺激肠壁黏膜，反射性地引起排便反应，并具有润滑作用，有利于大便排出体外。25%硫酸镁具有高渗收敛作用，穿透组织能力强，其高渗作用能促使组织水肿消退，减轻水肿对局部组织的损伤，同时可在肠道内形成高渗环境，促使体液中水分向肠腔移动，使肠腔容积增加，反射性的增加肠蠕动，从而促进粪便排出，且作用在全部肠段，起效快、作用强。硫酸镁中的镁离子能直接作用于肠内粪便，软化分散肠内粪便，达到软化积压已久粪石的作用，还可降低神经细胞的兴奋性，缓解疼痛。开塞露联合25%硫酸镁保留灌肠操作简便，且患儿在排便后灌肠，可减少粪渣或软化粪便，缩短灌肠时间，减少灌洗所需生理盐水，既能减轻患儿痛苦程度、副损伤，还能提高护理人员工作效率，降低肠黏膜损伤等并发症发生风险。由此可见，开塞露联合25%硫酸镁在先天性巨结肠患儿回流灌肠中应用也能够取得较好效果，可以进行推广和使用。

3.3 躺卧式灌肠

    躺卧式是临床上使用较多的回流灌肠方式，包括仰卧位、截石位和侧卧位[22-23]。躺卧式回流灌肠可以使灌肠液顺利流入扩张肠段内，并保留一段时间，利于大便软化稀释。但由于灌肠液进入肠道后首先进入肠管内较低的位置，集聚于肠道，不利于灌肠液排出。

3.4 坐位式灌肠

    坐位式灌肠需要陪护人员坐在靠背凳上，两腿分开，将患儿抱坐在前面并背向陪护人员，两腿分开呈60°-120°角，暴露肛门并由陪护人员手固定双腿患儿采取坐位行结肠灌洗，粪便稀释后由于重力作用直接流出或被吸入肛管被排出，反复冲洗次数少，从而减少了操作时间又节省了灌肠液。坐位灌肠时患儿坐在陪护人员身上，增加了安全感，容易配合操作，操作时不需使用治疗单、橡胶单，不污染床单元，操作时间短，所需灌肠液量少，节省了护理人力，提高护理工作效率，减少了患儿治疗费用。

3.5 利用灌肠椅坐位灌肠

    根据坐姿利用重力作用增加腹内压促进排便的原理，许多研究在坐位式灌肠的基础上制作了灌肠椅，利用灌肠椅坐位灌肠可以减少陪护人员的体力消耗，减轻患儿的不舒适感。因操作中不需要治疗单、橡胶单，不污染床单元，从而节约了医疗耗材。灌肠椅设计成彩色，同时备有玩具，分散了患儿注意力，利于灌肠顺利进行。

4 灌肠时注意事项

    在灌肠过程中，需由工作经验3年以上护理人员进行操作，且操作过程中需由一名主管医师进行现场监管，积极预防意外事件发生。灌肠过程中应采取低压回流。在灌肠液选择中，以温等渗盐水为最佳灌肠液，避免使用高渗盐水或清水引起盐中毒或水中毒状况。灌肠处理保持灌肠液温度为37～41℃，避免温度过低引发肠痉挛，或温度过高引起黏膜损伤，增加患儿痛苦。灌肠过程中严密监测表现，若患儿出现烦躁不安、精神异常等症状时，需停止灌肠，及时实施处理。操作过程中检查灌肠液性状，出现血丝或出血状况时，需警惕出现肠黏膜损伤，对此类患儿需立即停止灌肠，并详细记录患儿状况，辅助医生进行相关处理过程。详细记录患儿灌肠及手术状况，并在交接班过程中详细检查患儿身体状况，严密监测患儿临床表现，腹部症状、血便状况，患儿出现异常表现时，需及时按医嘱对患儿进行腹部平片检查，积极预防患儿出现肠穿孔。

5 结论

    回流灌肠是先天性巨结肠根治术术前必不可少的肠道准备，灌肠效果的好坏直接影响手术的效果。目前临床护理上对先天性巨结肠患儿术前肠道准备的器材、体位、方法、灌肠液等已进行了大量的改进与探索，临床上关于研究巨结肠灌肠的方法较多，但是主要集中在研究提高灌肠清洁效果和预防肠道感染两方面，也取得了一定的成效。综上所述，希望广大中医护理运用中国传统医学为先天性巨结肠患儿术前肠道准备提供更精准、有效的护理。

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