一例卒中后抑郁患者的个案护理

一例卒中后抑郁患者的个案护理

程帼方1,雷柳婵1,商祥芹2,史静3,李翎语1

1:东莞东华医院，神经外科，523000

2:东莞东华医院，全科医学科,523000

3:东莞松山湖东华医院，心胸外科,523000

【摘要】 通过总结一例卒中后抑郁患者的的临床护理。根据患者的护理要点，我们主要采取曼陀罗绘画心理疗法及个性化康复计划等护理措施，经过积极治疗患者已治愈出院。

【 Abstract 】 By summarizing the clinical nursing of a patient with post stroke depression. According to the patient's nursing points, we mainly take mandala painting psychotherapy and personalized rehabilitation plan and other nursing measures, after active treatment, the patient has been cured and discharged.

【关键词】 曼陀罗绘画治疗；  卒中；  卒中后抑郁；  个案护理

中图分类号R   文献标识码 A

卒中后抑郁是(post-stroke depression, PSD)是指发生在脑血管意外后的一种心境障碍,是脑卒中患者最常见的并发症之一；主要表现为情绪低落、思维迟滞及兴趣减退，睡眠障碍等，常伴随认知及躯体障碍[1]。卒中后患者的心理转变过程常被临床以及家属所忽视，使其不能得到积极对症治疗；卒中后抑郁会使患者产生负面消极情绪，不利于功能恢复，严重影响预后。目前针对PSD治疗的方式有很多，没有统一的临床治疗标准，曼陀罗绘画疗法在国内已经广泛应用，且均取得效果；曼陀罗绘画治疗具有表达和转化情绪的作用，通过绘画行动，在绘画中按照指定的绘画主题进行自由创作和表达，可以使患者静心、释放不良情绪、激活内在能量；通过宣泄情绪、释放压力、放松身心，达到改善其行为目的一种治疗干预手段。刘霞等研究表示, 曼陀罗绘画疗法可以有效改善脑卒中患者的抑郁状态 [2]；孙丽丽等研究表示，实施曼陀罗绘画治疗可有效缓解肿瘤患者的负性情绪[3]。

现报告我科护理的一例卒中后抑郁患者运用曼陀罗绘画治疗打开心扉积极接受康复治疗的过程，对康复疗效进行分析总结，为卒中后抑郁患者的临床康复提供经验，现将病例汇报如下。

1病例介绍

患者，男，63岁，2020年10月12日入院，入院诊断为脑梗死后遗症；主要表现有精神稍倦，极少言语，思维迟缓，饮水呛咳等；查体患者双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅳ级，意识清楚，双侧瞳孔3.0，等大等圆，对光反射灵敏；既往有多发性脑梗死，高血压病病史；入院后颅脑MRA示多发腔隙性梗塞；颈动脉彩超示右侧颈动脉斑块形成；实验室检查：D-二聚体(DDi)0.99mg/L、葡萄糖(GLU)11.62mmol/L、钾离子(K+)3.26mmol/L、氯离子(CI-)96.2mmol/L；反复吞唾液试验30s4次、洼田饮水试验Ⅲ级、自理能力评分75分，属于中度依赖；与家属交谈中得知患者于1年前发生脑梗，有6个儿女，均在外就业，日常由老伴照护，缺少子女陪伴与关爱；加上第一次卒中后身体机能大不如前，拒绝出门社交，与朋友缺少沟通，也极少主动开口说话；针对患者症状邀请心理科会诊，医生确诊为抑郁症轻型；经过9天积极对症治疗，患者可进行简单交流，情绪平稳，于2021年10月21日治愈出院。

2 护理

2.1心理治疗  患者确诊后我科护士参考2016年卒中后抑郁临床实践的中国专家共识，对卒中后抑郁患者进行护理评估及筛查、采用躯体化症状自评量表（SSS）及焦虑抑郁量表评分（HADS）量表[4-5]，经过评估患者SSS评分38分，属于中度心理情绪问题；HADS评分15分，属于中度抑郁症状，我院心理科开展曼陀罗绘画心理治疗取得良好的疗效，患者满意度高，配合度好，患者上肢肌力正常可以进行绘画，在心理专科医生指导下进行曼陀罗绘画治疗。

在治疗前与患者及家属进行充分沟通及宣教，使患者消除顾虑；制定一周三次治疗计划，治疗时间为1h，为使患者全心投入在绘画中，治疗时将患者安排在一个安静单人房间，播放舒缓音乐，确保患者不会受到干扰；空间内只有患者与医务人员两人，画完之后患者给画作命名并说出心理感受，绘画过程中医务人员需观察患者情绪变化。

10月13日第一次绘画：提前播放音乐，准备好用物后开始绘画，过程中患者注意力不集中，中途突然出现哭泣表现，患者表示很害怕，想家人一起陪护，安抚及鼓励后患者继续进行绘画；时长1个半小时，患者将画作命名为“夕阳”，解释为自己现在的晚年生活糟糕，有退休金，没生病时可以经常去旅游，自给自足，朋友们都很羡慕我；现在的自己在任何人面前都抬不起头，很自卑，生病后大家常用异样眼光看我，所以患者希望有人可以来救他，能够像太阳一样给他温暖；给患者介绍很多相同康复个案病例以及康复过程照片，并介绍了一些病友给患者认识，患者很受鼓舞，10月13日HADS评分15分未改变，中度抑郁；

10月16日第二次绘画：过程较为顺利，专心绘画，第二幅画命名为“家人”，患者表示其有6个子女，加上老伴一起8人，希望家人能够在一起，子女均在外就业，见面次数较少；与患者家属们沟通陪伴的问题，家属配合度高，协商后表示会增加回家团聚次数，以及愿意患者与他们同住。10月17日HADS评分降低，为10分；

10月19日第三次绘画：第三幅画命名为“五色环球”，患者希望自己可以康复，他很想去外面看看，想儿女们陪他一起旅游；给予支持以及鼓励，10月20日HADS评分7分，属于无症状；

鉴于患者在进行绘画治疗期间开始接受康复治疗，同人交流增多，脸上也有了笑容，积极进行康复训练；与心理科专科医生沟通后结束绘画治疗。

2.2康复治疗

2月14日评估后制定康复计划；床上股四头肌及桥式运动，每日三次，一次10-15组；床边原地踏步、蹲马步等训练，每日三次，每次15-20分钟；2月19日患者肌力由4级到4+级、站位平衡由1级到3级，可以使用步行器行走。

2.3吞咽治疗  通过吞咽筛查及评估后予安全进食指导，通过改善进食方式进行摄食训练，具体措施如下：（1）环境安静，进食前关闭电视，手机；进食过程家属减少与患者的沟通及交流，注意力集中，家属陪护在旁；（2）进食姿势：离开床坐椅，腰部挺直；（3）尽量选择清淡软食，禁止吃肉丸类食品，使用勺子进食；（4）进食时间控制在30分钟左右，必须保证一口吞咽完成后才能进食下一口；（5）进食后检查有无残留，进行漱口；每日进行洼田饮水试验，10月20日患者吞咽分级Ⅱ级。             

2.4其他治疗  马鑫等[6]表示阅读对于降低抑郁患者的抑郁症状有很好的应用效果，在患者住院期间每晚睡前会给患者读绘本、报纸等；同时联合中医治疗改善患者睡眠质量，在患者心、肝、神门、交感穴位上使用耳穴压豆，两耳每日进行更换，患者睡眠质量好。

在2月21日，患者在家属陪同下康复出院，各项指标均转为正常，在患者出院前给予健康宣教，出院后通过电话及微信指导患者居家安全改造，患者及家属积极配合，居家情况好。

3 小结

脑卒中患者康复周期长，随着我国医保政策的改变以及部分患者经济条件有限，迫使一部分患者只能转往社区或者居家进行康复治疗；由于长时间得不到专业指导，恢复缓慢，导致患者逐步丧失信心，产生卒中后抑郁；曼陀罗绘画治疗是近几年研究比较火热的课题，曼陀罗绘画治疗对卒中后抑郁患者运用效果研究极少，通过此个案可以证实其对卒中后抑郁患者治疗的有效性，值得在临床推广使用；不足的是临床护士没有单独进行曼陀罗绘画治疗资质，建议各机构可以考虑把曼陀罗绘画治疗列入卒中相关学习教材内。希望通过此篇文章，给护理该类患者提供一些借鉴和指导。

参考文献

[1]. 王刚等.中国抑郁障碍的研究现状与展望. 中华精神科杂志.2015;48(3):136-140

[2]. 刘霞,陆金雯.曼陀罗绘画疗法对脑卒中后抑郁状态的影响[J].中西医结合护理(中英文),2018,4(05):116-118.

[3].孙丽丽,张云梅,顿忻捷等.曼陀罗绘画疗法对肿瘤患者负性情绪的影响[J].解放军护理杂志,2021,38(9)

[4].2016年卒中后抑郁临床实践的中国专家共识

[5].陈隽雅,李菊芳,丁维维,卢中秋.康复期脑卒中后抑郁筛查工具研究进展[J].护理与康复,2020,19(10):25-28.

[6].马鑫,章亚平,谢波,张莹莹.卒中后抑郁的心理干预研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):72-73+76.