住院患者医疗保险制度中过度医疗问题总结及改进措施研究

住院患者医疗保险制度中过度医疗问题总结及改进措施研究

徐辉

宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院 宁夏银川市  750021

摘要：现如今，我国的医疗保险制度的设定是为了更好的解决人们看病难，看病贵的问题，更好的减少人们在经济方面的压力，给予人们经济上的保障和扶持。但是住院患者医疗保险制度的缺失，社会整体医疗氛围情况以及患者心理等问题都促使着过度医疗现象的出现，医保在实际的就诊过程中并未真正的起到缓解的作用，甚至出现了医疗资源浪费的情况。继而本文主要从住院患者医疗保险制度中过度医疗问题的角度出发进行分析和总结，并且提出相关解决措施。

关键词：住院患者医疗保险；过度医疗；解决措施

一、住院患者医疗保险制度中过度医疗问题分析

简单分析，过度医疗问题的出现主要涉及到以下三个方面，其一是医院方面；其二是病人方面；其三是医疗保险机构方面，病人需要医院的存在为自己提供相应的医疗服务，病人在享受服务的同时需要结合服务通过医疗保险机构向医院付费，医疗保险机构作为第三方的管理运营医疗保险基金的同时也起到了约束患者、约束医院的作用，由此可知这三个主体之间息息相关。

（一）医院方面

其一；医生自身的道德风险引发的过度医疗问题，在医院内存在着医生自身素质不高的情况，缺少本身的医德和行医底线，对病人的责任意识并不强，甚至在治病的过程中对病人的健康方面信息占据优势，引导患者为了获得健康过量的进行医疗救治，只图自己的眼前利益。

其二；举证责任倒置引发过度医疗，由于在医疗事故方面，我国采取举证责任倒置原则进行审判，正是由于这一原则，使得医务人员为了防止医疗事故的发生，在患者就诊时引导其进行大量的检查，在救治过程中使用不必要的医疗资源，造成过度医疗。

（二）患者方面

其一；对自身病情不了解引发过度医疗，由于信息不对称，患者希望获得更好的医疗救

治，使自己病情尽快康复，但患者不能完全了解自己的病情，并且没有意识到，很多医疗服务都是多余的，只知道尽量多的接受医疗救治，尽快康复。然而过度医疗并不能给患者的健康带来帮助，有时还会适得其反。

其二；为谋取利益引发过度医疗，医疗保险在门诊的报销比例极低，只有住院治疗才能获得较高比例的补偿，这就让原本不用住院的病人也选择住院治疗，尽可能多地使用医疗保险基金报销，保障自己的健康，从而造成过度医疗。

二、应对住院患者医疗保险制度中过度医疗问题的措施

（一）医院方面

1.加强医德教育加强医生道德责任建设

作为医院而言，在选择医生的同时也需要针对医生的责任心和医德进行培养，继而医学生在高校学习的过程中应该先学会作为医生的品质，再学习相关知识。从而更好的引进和谐的医患关系，医疗保险机制等相关领域的教育，切切实实的为病人的身体健康、病人的利益着想，为病人提供适当的医疗服务，减少过度医疗的产生。

2.针对医生现有薪酬机制进行改革

现有医生其等级制度较为严格，不同等级的医生在自身的福利待遇方面，津贴方面以及薪酬等等都存在着差距，继而需要针对以上方面进行有效的调整，减少医务人员从病人身上谋取利益的想法，更好的为病人的健康着想，而不是为了从病人身上获得利益，过度的进行医疗。

3. 加强医疗保险政策宣传

     一是打造医保政策宣传高地，在医院显耀位置设立医保宣传栏，定期更换内容，定期整理医保政策解答，向患者发放住院患者医保政策须知。二是利用“互联网加宣传”优化院内政策宣传网络端、微信客户端。通过医院官网、微信公众号客户端、院报进行宣传。三是组建宣传小分队，医生、护士、医保管理人员协同赋能，形成政策宣传合力。四是聘请医保局人员进行培训，以科室为单位，每季度组织一次医保文件学习，再进行考试，内化于心，外化于行。

（二）患者方面

1.建立网络医疗咨询系统

通过建立有效的网络医疗咨询系统，引导患者针对过度医疗进行了解，而不是为了自己的身体健康，过度的听从医生的意见，也要维护自己的权利。加之信息的不对称，造成患者对于自身的健康情况了解的并不深入，想要做到这一点非常困难。建立网络医疗咨询系统，后台的医生都是各个大医院的专家，患者可以随时随地的登录到平台上进行病情的咨询，当然这些都是公益性的，不会收取患者的一分钱，这样患者可以充分了解自身病情，减少过去听取医生意见的情况。

2.提高监督意识

患者在进入到医院后，其身份并不只是一个“病人”，还应该是责任监督医院运行的社会人员，继而病人也可以帮助医院以及医疗保险机构更好的促进其发展，减少医院不良氛围的产生，有效的促进医院的正常发展。当上述的医疗服务评估体系建设成立时，可以通过经济上的激励，如除了医保基金外提供医疗价格优惠，提供医疗就诊代金券等，鼓励患者对医疗服务机构进行监督，从而约束医院的不良作风。

3.加强医患沟通

患者在需要医生的同时，也应该针对医生的职业进行充分的了解，体恤医生在治疗病情的过程中所付出的劳动，这样出现问题或者存在问题患者可以直接与医生进行沟通，主动了解自己的病情，合理的接受医生给出的治疗方式，或者是直接提出意见，这样可以良好的改善医患之间的关系，有效控制医患纠纷的产生。

（三）医疗保险机构

1.加强制度社会性的宣传

针对医疗保险制度的社会性进行宣传，是为了更好的引导患者了解医疗保险存在的意义，减少过度医疗现象的出现。参保人员选择保险的目的是为了减少经济压力，是为解决看病贵、看病难的问题，而不是为了利用保险获得自己的利益，满足自己的利用，为此患者应该规范自己的就医行为和报销行为，合理的使用住院医疗保险。

2.加强监督管理

作为医疗保险部门需要针对参保人员以及医院进行一定约束，严格控制参保人员的用保情况，严格控制定点医院的指标，保障住院保险定点医院的信用和服务质量。为此作为其保险部门应该针对定点医院进行不定时的考核，其考核内容主要以定点医院是否可以满足患者，其医疗服务是否会让患者达到满意。最后，医疗保险部门需要加强对参保人医疗报销的监督管理，避免随意报销的发生，同时根据当地经济发展情况，适当上调医疗报销的起付线和封顶线，减少过度医疗行为。

3.提供制度解读和教育

在住院医疗保险方面，部分内容存在着羞涩难懂的情况，如果不是专业人员的分析和解读那么社会人民对于保险的内容和制度很难了解。继而在对于医疗保险制度进行普及的同时，医疗保险机构的人员也需要针对制度的具体内容进行宣传和解读，或者可以选择较为轻松的方式，与社会人民之间进行互动，帮助居民更加了解制度，切身感受制度带来的利益。