同步多镜联合技术在免T管留置胆道探查术中应用的临床体会

同步多镜联合技术在免T管留置胆道探查术中应用的临床体会

孙会林 ,李强文 ,王敬 ,张世龙  ,刁云芳

元谋县中医医院      云南楚雄     651300

【摘要】目的：胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病及多发病，目前治疗胆管结石的主要微创手术方式是根据胆管扩张程度，合理选用胃镜，腹腔镜及胆道镜的同步多镜联合治疗，但目前尚未形成公认的统一治疗标准。近年来，国内外多中心开展了 LC+EST和 LC+LD 镜联合研究 ，研究表明，当胆管内径＞8mm 时，适合采用LC+LD及留置 T 管手术方式，该术式可在胆道镜直视下观察胆总管及肝内二，三级胆管情况，明确结石数量，大小，胆管有无狭窄等，避免了盲目取石，降低了残石率及术后胆漏，胆道狭窄等并发症发生率 。但常规胆道探查术后留置T 管易导致体液大量丢失，进一步出现电解质，消化功能紊乱等，且长期留置 T 管造成的患者生活质量下降及 T 管相关多种并发症，包括非计划内的 T 管脱出，管道相关的感染及结石复发等。近年来，越来越多中心采用 LD 术后胆管一期缝合方式  ，我院开展3例的创新性手术-全麻仰卧位下同步腹腔镜、胆道镜和胃镜联合手术成为目前国内主流的四类免 T 管留置的微创手术，基层开展安全性、有效性、可靠性，创伤小，有效缩短住院天数，减少病人多次住院，减轻患者经济负担及带T 管的痛苦，优势巨大。

关键词：胆总管结石  胆囊结石  同步多镜联合免T管留置  临床体会

一、临床资料

1．1   一般资料  自2022年1月以来，我院共收治胆囊结石合并胆总管结石病人3例、均为女性， 平均53岁， B超检查：可见胆囊结石，胆囊内探及多枚大小不一强回声光团，大者直径约1cm左右，胆囊壁呈强回声。CT平扫报告：1、胆囊结石，2、肝右后叶胆管扩张。MIR水成像报告：1、肝右胆管及胆总管多发性结石，2、胆囊结石。

1.2  治疗方法

仰卧位全麻插管先行腹腔镜胆囊切除术后， 分离暴露胆总管后，认清胆管解剖关系，已确认为胆总管，用小刀纵行切开胆总管，吸净胆汁，置入胆道镜行胆道探查左、右胆管及胆总管，取完结石后，再次置入胆道镜探查无残石，用生理盐水反复冲洗胆道，未见结石及飘絮物冲出，输尿管导管和鼻胆管固定后经胆管切开处向下置入，经胆道镜引导下确认通过oddi括约肌，经口置入胃镜，找到输尿管导管，用活检钳夹住，将输尿管导管及鼻胆管经口拖出，再将鼻胆管经鼻引出并固定，用4/0可吸收线倒刺线连续缝合胆总管后，经鼻胆管注水后确认胆总管切口无漏水，可吸收生物夹夹闭倒刺线末端。于胆总管前后方放置引流管各1根引流，从右侧腹壁引出固定引流管，自脐孔取出胆囊及结石，胆囊标本送病检。

2  结果 

  3例病人行免 T 管留置同步多镜联合手术，均未放置T管，胆总管一期缝合，术后第1天均可下床活动，2-3天肛门排气，并进半流质饮食，术后6-7天拔除鼻胆管引流，9天拔除腹腔引流管，平均住院日14天，无胆瘘、十二指肠穿孔，乳头出血、胰腺炎等严重并发症，随访3个月，无胆道狭窄、结石复发等并发症，安全性、有效性、可靠性。

3  讨论：

  继发性胆管结石指原发于胆囊内的结石经胆囊管下降至胆总管内而形成，有 10%-25%的患者可能有临床症状。不恰当，不及时的治疗常可诱发各种并发症如黄疸，肝损伤，胆管炎，胆绞痛等，甚至可能发展为高致死率的急性梗阻化脓性胆管炎及急性重症胰腺炎。目前较为公认的微创治疗手段为腹腔镜下胆道探查术+T 管引流术（LCBDE+T 管引流术），术后常需留置 T 管 1.5-3 个月易导致体液大量丢失，合并电解质、消化功能紊乱等，且长期留置 T 管造成的患者生活质量下降及 T 管相关多种并发症，包括非计划内的 T 管脱出，管道相关的感染及结石复发等，我院开展腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜或胃镜的“三镜联合”鼻胆管引流，免 T 管留置创新性手术，安全性、有效性及可靠性，微创特点，有效缩短诊治过程，减少病人反复住院，减轻患者经济负担及带T 管的痛苦，提高生活质量并在基层值得推广。

临床上开展继发性胆总管结石患者治疗过程中，一般使用手术治疗。手术治疗对患者虽然效果优良，但是对患者创伤大，影响患者术后身体健康。因此，在继发性胆总管结石患者手术治疗过程中，需要研究微创手术类型，帮助患者提高手术治疗效果。在本次研究中，主要是对患者使用三镜联合手术治疗模式，这种方法属于微创手术类型，能够减少患者手术损伤。同时，该手术不仅是微创手术类型，还可以免除患者使用T管引流方式，使患者治疗效果提高同时，减少T管引流引起的并发症问题，使患者安全完成手术治疗。三镜联合手术应用在继发性胆总管结石患者治疗过程中，虽然该类手术方法效果优良，并且患者手术后住院时间少，治疗费用低廉。但是该类手术治疗过程中，也存在一定的缺陷。临床上对继发性胆总管结石患者使用三镜联合手术治疗时，这种手术需要应用腹腔镜、胆道镜和胃镜，这些设备为目前临床上的高科技产品，其联合应用后操作技术复杂，需要临床医生对三种镜技术熟练，才能够完成治疗方案。因此，在三镜联合治疗继发性胆总管结石过程中，其治疗效果还和医务人员的操作水平有直接关系。临床上开展继发性胆总管结石患者使用三镜联合手术治疗时，为了提高医务人员的操作技术水平，需要对医务人员开展相关的技术培训工作，使其应用熟练的操作技术，保证患者顺利完成三镜联合手术治疗

[6]。

三镜联合手术应用在激继发性胆总管结石患者手术治疗过程中，这种技术目前在临床上推广率低，导致其临床使用效率不高。因此，三镜联合手术治疗还存在许多不确定的因素，会影响患者手术治疗安全。为了保证患者采取该类手术治疗安全，还需临床医生对该类手术临床应用不断研究，以便不断完善其手术操作规程，提高患者手术治疗效果同时，保证患者手术后治疗安全[7]。

在本次研究中，对研究结果分析， 3例病人行免 T 管留置同步多镜联合手术，均未放置T管，胆总管一期缝合，术后第1天均可下床活动，2-3天肛门排气，并进半流质饮食，术后6-7天拔除鼻胆管引流，9天拔除腹腔引流管，平均住院日14天，无胆瘘、十二指肠穿孔，乳头出血、胰腺炎等严重并发症，随访3个月，无胆道狭窄、结石复发等并发症，安全性、有效性、可靠性。从该数据中获得，在继发性胆总管结石患者使用三镜联合手术治疗后效果优良，该种治疗方法值得在临床上推广。

参考文献

[1] 杨彦, 张剑, 楼健颖, et al. 腹腔镜胆总管探查取石免留置鼻胆管引流一期缝合术临床疗效的多中心回顾

性研究(附312 例报告)[J]. 中华消化外科杂志, 2018, 1(17).

[2]孙文兵.胆管探查术后一期胆管缝合：一百三十多年的追求[J]. 中华肝胆外科杂志, 2021, 2(27).

[3]郭志唐, 王琳, 魏东, et al. 同步双镜联合在继发性胆总管结石治疗中的应用价值[J]. 重庆医学, 2020,3(49).

[4]郭志唐,魏东,李伟思,许宁,陈章彬,滕毅山,孙敏,施智甜,叶正陈,赵瑜,李文,王琳,戈佳云.全麻仰卧位下同步双镜联合在Ⅰ型 Mirizzi综合征并胆总管结石手术中的应用价值[J].中华普通外科杂志,2020,35(09):681-684.

[5]李霖, 梁驰. “三镜”联合治疗胆总管结石36例的临床体会[J]. 广西医学, 2007,29(11)：1782

[6]李珂佳,刘昂,李炎阳,张志鸿,邵国辉,戈佳云.同步三镜联合胆管一期缝合技术在胆囊结石合并扩张性胆总管结石患者中的应用[J].昆明医科大学学报,2022,43(07):134-139.

[7]陈坤,杨磊.三镜联合胆道支架胆总管一期缝合术对肝外胆总管结石患者肝功能及应激反应的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(29):98-100.