从气机升降与肠道微生态相关性出发论治功能性便秘

从气机升降与肠道微生态相关性出发论治功能性便秘

包冉1 ,王荣2

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院 肛肠科，辽宁 沈阳 110033）

摘要：功能性便秘是临床常见的肠道疾病之一，肠道微生态失衡及气机升降异常是功能性便秘发生发展的重要原因。肠道微生态失衡会致肠道内菌群紊乱，从而增加便秘发生的机率。气机升降异常主要包括脾肠、肺肠、肝肠气机异常。故从肠道微生态平衡与中医气机升降如常的高度一致性总结出健脾益气、宣降肺气、疏肝理气的组方用药思路，以调达气机，恢复肠道稳态，改善便秘。

关键词：肠道微生态；功能性便秘；气机升降；健脾益气；宣肺降气；疏肝理气

Abstract:Functional constipation (FC) is one of the most common clinical intestinal diseases. The occurrence and course of functional constipation are fundamentally caused by intestinal microecological imbalance and disruption of qi movement. The intestinal microecological imbalance might result in intestinal flora imbalance, hence increasing the probability of constipation. Disturbance of qi movement is mainly characterized by abnormal qi movement of the spleen intestine, lung intestine, and liver intestine. Therefore, from the high consistency between intestinal micro ecological balance and qi movement, the prescription principle in traditional Chinese medicine stimulates spleen qi, dispersing and lowering lung qi, relaxing liver qi to regulate and manage qi movement by restoring intestinal homeostasis and alleviating constipation.

Key words: Functional constipation; Intestinal Microecology; Qi movement ;Strengthening spleen qi; Dispersing and reducing Lung qi; Soothing and regulating liver qi

功能性便秘（Functional Constipation,FC）是一种消化功能紊乱疾病，临床以排便周期延长、粪便干结或排便困难等为主要表现，病程大多在半年以上[1]。肠道微生态为近几年医学热点问题，其在FC的发病中起着关键的作用，目前学界多从天人合一观念、阴阳学说、正邪理论、中土思想等方面探讨传统医学与肠道微生态的相关性，并认为肠道微生态平衡与中医气机升降理论高度一致[2]。有研究表明[3]，中医药通过调节气机升降对恢复肠道微生态起十分重要的作用。本文以气机升降与肠道微生态相关性为出发点，阐述功能性便秘的发病机制，并据此探讨功能性便秘的诊疗思路。

1.肠道微生态失衡与功能性便秘

肠道微生态是一个复杂的系统，在其内部分布有多种肠道菌群，主要包括三大类分别为生理性细菌、条件致病菌和病原菌三大类。它们之间保持着相互制约，相互依存的动态平衡关系，并参与体内食物消化吸收、新陈代谢、建立肠道免疫屏障等多个生理过程，与人的生命活动密切相关。当肠道菌群紊乱时，便会打破这种稳态，引起多种肠道疾病的发生（包括FC）[4]。

FC是一种慢性疾病，与结肠传输和肠道分泌异常以及肛门直肠盆底肌肉运动失调有关。但发病机制复杂，目前尚不明确，可能与胃肠道的动力不足、分泌功能失常、肠道微生态失衡等因素有关[5]。有研究表明，FC患者的肠道菌群因致病菌增加而至肠道菌群紊乱[6]。目前，肠道菌群失衡致FC的作用机制主要有：菌群紊乱导致有益于大肠功能的短链脂肪酸发生变化，进而肠道蠕动减慢[7]；菌群紊乱时，生理性细菌如双歧杆菌数量变少，被双歧杆菌所酵解的寡糖难以分解，在大肠中堆积，故导致便秘[8]；菌群失衡抑制肠上皮细胞分泌5-HT等物质，进而影响肠道蠕动速度

[9]。

2肠道微生态与气机升降

人体生命活动的正常与否，离不开肠道微生态的平衡，这与中医从气机升降理论阐述人体生命活动有相似之处。《素问﹒六微旨大论篇》：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”若气机逆乱，则机体代谢易清浊不分，清气不升，浊气不降，故百病由此而生。肠道微生态的表现与气机升降相一致，即气机升降正常，肠道微生态平衡，机体处于阴平阳秘的健康状态；反之，气机升降紊乱，稳态被破坏，就会出现相应的症状，机体处于阴阳失调的疾病状态[10]。

3从气机升降探讨肠道微生态失衡所致FC的病机

FC的病机为大肠传导功能失司，但与脾胃、肺、肝等脏腑功能失调密切相关。而脾胃、肺、肝又是气机升降中的关键所在。脾胃居中焦，是气机升降之枢纽，大肠降浊功能赖于脾之升清，且影响肠道微生态的稳定[11]；肺与大肠相表里，肺气的肃降有助于大肠降浊，而肠道微生态的稳定又受到肺脏疾病的影响[12]；肝主疏泄，调气机，气机畅则大肠传导功能正常，肠道微生态失衡也可能由于肝脏病变所引起。

3.1脾肠气机升降-肠道微生态-功能性便秘

《素问﹒灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。”魄门正常启闭，依赖于脾胃的升提与通降。胃的幽门与肠道相连，水谷入口，脾升胃降，遂将糟粕传输于大肠。若脾气亏虚，中焦气机升降失常，则影响胃肠降浊，致体内清浊升降紊乱，故糟粕停于肠道日久而粪便干结[13]。而肠道菌群紊乱，亦会出现腹泻、腹胀、便秘等一系列症状[14]，脾胃运化水谷精微与肠道菌群参与消化吸收的作用相一致，脾实现功能的主要部位是肠道，脾失健运的病理表现为肠道菌群紊乱[15]。刘佳[16]等试验研究将老年脾虚患者与同龄健康人的粪便肠道菌群进行对比,前者肠道菌群结构发生显著变化；王卓等[17]通过构建大鼠脾虚证模型研究得出双歧杆菌、乳杆菌等有益菌显著减少；而钱敏等[18]研究表明，便秘患者口服乳果糖联合使用两种益生菌制剂，可有效减缓便秘症状。综上，脾虚易致脾肠气机升降失常，从而使肠道菌群紊乱，故导致便秘。

3.2肺肠气机升降-肠道微生态-功能性便秘

手阳明大肠经与手太阴肺经在经脉上直接联系。手太阴肺经，起于中焦，向下联络大肠，再返回沿胃上口，入属于肺。不仅如此，肺经的支脉沿着食指桡侧直达食指末端，而大肠经起于食指桡侧，这更加强了彼此间的联系。二者不仅在经脉上相互络属，功能上也相应。肺主气，调气机，大肠主传导，传化糟粕，大肠的传导功能与肺气的宣降密切相关，肺气清肃下降，则大肠之气随之下降，糟粕能下；若肺气虚，则推动无力，肃降无能，致大肠传导迟缓，体内清浊之气紊乱，引起大便秘结不通。此外，现代医学也表明肺与肠道在生理上存在密切联系。肺与大肠均受神经、体液、激素等因素的调节[19]，从神经调节的角度来看，迷走神经可调节肺部组织，支气管与肠道的相关功能如分泌和收缩功能[20]；从体液调节的角度分析，肠道内气体由肺部排出的量倍于由肛门所排[21]；从激素调节的角度研究，肺的通气功能和肠道分泌功能均受甲状腺激素的调节[22]。从公共黏膜免疫系统来看[23]，当机体患病时，某些共同的免疫球蛋白的表达为连接肺与肠之间物质转化的关键方式。以上都确切的证明了，肺肠无论是在经脉，生理，还是病理之间都存在着密不可分的关系以及肺肠微生态的存在，即肺-肠轴。对于维系二者的稳定，肠道菌群起着十分重要的作用。李康等[24]研究发现，肺结核患者常伴有肠道菌群失调，而且机体肠道菌群失调可能会增加肺结核的患病率；有学者研究有益菌治疗便秘主要通过双歧杆菌增加短链脂肪酸的含量而促进肠道蠕动[25]。由此可见，肺肠气机升降失常，可能是通过破坏肠道微生态平衡而出现便秘。

3．3肝肠气机升降-肠道微生态-功能性便秘

《五脏穿凿论》认为肝与大肠相通。肝主疏泄，调畅气机，胆虽与之相表里，但藏而不泄，无法为肝疏泄浊气。大肠为传化之腑，泻而不藏，有利于脏腑气机的升降出入，因此肝不寄清净之腑胆而寄于大肠以降泄浊气[26]。《董氏奇穴》中认为二者相通实为脏腑气化相通[27]，肝属厥阴经为阖，大肠属阳明经亦为阖，两经之间虽没有直接的联系，但可以通过气机开阖升降证明肝与大肠相通。从五行理论来说，肝属木，木喜条达；大肠属金，金性肃降收敛，根据相生相克理论，金克木，故肝升发需大肠制约，而大肠肃降亦依靠肝升发协助。由此可见，肝与大肠密切相关。从西医学角度分析，肝脏与肠道无论从解剖位置还是功能上都相互联系。早在1998年 Marshall[28] 就提出"肝肠轴"理论，肝脏发生疾病会影响肠道微生态平衡以致肠道微循环出现障碍。肖玲燕等[29]学者认为，肝衰竭的病人常存在肠道菌群失调，使拟杆菌及梭菌等肠道有益菌减少。生理性细菌代谢产生有机酸，能够降低肠内pH值，从而使肠道微生态平衡，其数量减少会导致FC

[30]。因此，肝肠气机升降异常与肠道菌群失调有关，故导致功能性便秘。

4.基于气机升降与肠道微生态相关性治疗FC的组方用药思路

4.1健脾益气

   脾虚易致脾肠气机升降失常，从而使肠道菌群紊乱，故用健脾益气类方药以恢复脾肠气机升降，维持肠道微生态的稳定。四君子汤为经典的健脾益气类方剂，由人参、白术、茯苓、甘草组成。张瑜[31]等学者研究表明，四君子汤联合益生菌可通过调节肠道菌群平衡，降低细胞炎性因子，有效改善脑瘫患儿的便秘症状；梁欣仪[32]等动物试验示四君子汤可修复非甾体抗炎药引起的胃肠道黏膜损伤；阚鸿[33]等学者研究发现，四君子汤可有助于肠道有益菌如双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，进而抑制有害菌的表达，从而保护胃肠道微生态以改善脾虚症状；张羽[34]等通过对四君子汤防治消化系统疾病机制，分析得出调节肠道菌群是四君子汤治疗胃肠黏膜损伤的机制之一。参苓白术散亦为经典的健脾益气类方剂，由人参、茯苓、白术、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、甘草、山药组成。辜沅[35]等学者认为参苓白术散可调节紊乱的肠道菌群，恢复肠道微生态稳定，且其中的单味中药白术，大剂量使用可加快胃肠动力，促进肠蠕动，适用于脾虚便秘患者；刘钰[36]等研究示，参苓白术散与合生元联合使用可修复肠道屏障功能，增加肠黏膜厚度，减少细菌移位。合生元是由益生元和益生菌结合而成的微生态药剂。二者组合可发挥有益菌的活性，益生元的刺激保护作用，黄林生[37]等通过临床疗效观察得出合生元可有效改善便秘相关症状，对比治疗前后，肠道菌群结构发生变化，且没有发生不良反应；李秀锋[38]对合生元治疗老年慢性功能性便秘临床疗效进行分析示：益生菌与益生元联合使用疗效优于单独使用益生元，且不易复发，无明确不良反应；欧阳学认[39]等研究者通过动物试验表明给与肠道菌群紊乱的小鼠参苓白术散干预，可增加菌群的丰度和多样性。综上，治疗FC不单只有泻下通腑，健脾益气不仅可以恢复脾胃的升清降浊功能，还可以改善肠道微生态。

4.2宣降肺气

大肠能够发挥其传化糟粕的功能，是因为肺为其腑，肺气下达故大肠传导正常。基于肺与大肠间的密切联系，在治疗FC时应注重宣降肺气类药物，如桔梗、苦杏仁、前胡、葶苈子，这类药物不仅可以降肺气，还因有利于肠道微生态的稳定而缓解FC。崔振泽[40]等动物试验研究发现，定喘汤在治疗呼吸系统疾病的同时，亦可通过调节血清中胆汁酸的代谢，以恢复紊乱的肠道菌群，故而维持肠道微生态的稳定；李博林[41]等临床观察示，宣肺降浊方（杏仁、紫菀、枳实、女贞子、墨旱莲、火麻仁、败酱草、厚朴、黄连、飞扬草、泽泻）可通过上宣肺气，而恢复大肠传导功能，机制可能为调节脑肠肽水平而加快胃肠动力。此方中的单味药火麻仁还可通过调节短链脂肪酸的水平，修复肠道炎症性损伤，维持肠道微生态稳定[42]。

4.3疏肝理气

肝主疏泄，调畅全身气机；若肝气不疏，则会引起气机升降失常，又因大肠与肝气化相通，故选用柴胡、桑叶等轻灵之品，不仅可以调肝气助大肠传导，还可调节肠道微生态失衡[43]。也可在治疗FC组方中加入和胃行气降浊类方药如神曲、麦芽、山楂。王丽芳[44]等人动物试验研究示，神曲可促进胃肠动力，调整肠道菌群。除此之外，还可通过传统的中医振腹疗法及西贝助便操以调节全身气机，恢复气机升降，从而达到肠道微生态稳定。李晶磊[45]等人认为脏腑气机升降功能失司可导致便秘，振腹推拿可通过调中焦以助脾胃运化，畅达气机以使情志平和；调三焦以升清降浊从而使脏腑气机升降稳定有序，从而治疗功能性便秘。

5.小结

以上基于脾胃、肺、肝与大肠之间的关系，探讨中医气机升降失常与肠道微生态紊乱的相关性，进一步阐明FC的病因病机以及组方用药思路。治疗FC不可一味使用泻下类方剂，应在组方中加入健脾益气类、宣肺降气类、疏肝行气类方药，如此可使脾肠气机、肺肠气机、肝肠气机恢复如常，从而改善肠道微生态以缓解便秘症状。

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第一作者：包冉（1996-），女，辽宁中医药硕士研究生，研究方向为肛门直肠疾病的诊断与治疗。

通讯作者：王荣（1963-，）女，辽宁中医药大学附属医院主任医师，教授，硕士生导师，研究方向为肛门直肠疾病的诊断与治疗。E-mail:869093109@qq.com