宣肺理脾法辨治小儿痰湿咳嗽临证经验

宣肺理脾法辨治小儿痰湿咳嗽临证经验

高倩倩1，陈竹2*，张芷瑞1，徐嘉励1，陈紫林1

（1.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550002;2.贵州中医药大学第二附属医院儿科，贵州贵阳 550001）

摘要：小儿痰湿咳嗽是小儿咳嗽中仍较为常见的证型，小儿痰湿咳嗽无非外感与内伤，而小儿肺脾不足是小儿痰湿咳嗽的关键所在，本文总结陈竹教授治疗小儿痰湿咳嗽的临证经验，并以医案为引，辨证施治。

关键词：痰湿咳嗽；小儿；宣肺理脾；临证经验

[收稿日期]

[基金项目] 贵州省“十四五”中医药、民族医药重点建设学科（黔中医药函（2021）95号-6)

[第一作者] 高倩倩（1996-），女，硕士研究生，主要从事中医药防治小儿肺脾疾病的基础研究，Tel：15147168311，E-mail：1606417809@qq.com

[通信作者] *陈竹，教授，硕士生导师，主要从事中医药防治小儿肺脾疾病的基础研究，Tel:13885114892 E-mail:918236355@qq.com

Clinical experience of treating infantile phlegm-dampness cough by dispersing lung and regulating spleen

GAO Qian-qian1,CHEN Zhu2,ZHANG Zhi-rui1,XU Jia-li1,CHEN Zhi-lin1

(1.Graduate School，Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，Guizhou Province，China;2.Department of Pediatrics，The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550001，Guizhou Province，China)

Abstract:Phlegm-dampness cough in children is still a common syndrome type of cough in children. Phlegm-dampness cough in children has no external and internal injuries, and deficiency of lung and spleen in children is the key to phlegm-dampness cough in children. This paper summarizes the clinical experience of Professor CHEN Zhu in the treatment of phlegm-dampness cough in children, and takes medical records as the guide to treat it according to syndrome differentiation.

Key words : phlegm cough ; children ; dispersing lung and regulating spleen ; clinical experience

咳嗽是小儿常见疾病之一，相当于西医的气管炎、支气管炎，近几年发病率逐渐升高[1],其病因复杂多变，分外感与内伤之不同，小儿痰湿咳嗽多以内因为主，多发于冬春季节，临床以咳嗽重浊，痰多质稀色白，痰粘难咯，喉间痰声辘辘，胸闷纳差，神乏困倦等症状为主要表现[2]，发展成为慢性咳嗽则反复发作、迁延难愈[3]。《活法机要》中记载: “咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声,盖因伤于肺气,而咳动于脾湿也”。陈竹教授认为小儿痰湿咳嗽重在宣肺理脾。

1病因病机

其一，小儿肺常不足，脏腑功能成而未全，全而未壮，《素问·咳论》记载：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪令以从其合也。”故小儿肺脏易为外邪所侵袭，其中“风为百病之长”，风性清扬，首犯肺卫，致肺卫不固，清肃失职，肺气上逆而作咳。小儿肺脏娇嫩，感邪后若失治误治，则病邪入里缠绵难愈，形成内伤之痰湿咳嗽，甚或发展成为肺炎喘嗽[4]；其二，随着人们生活水平的提高，家长一味追求高营养食物，乳食不知节制，致小儿脾胃积滞，水谷运化失司，水湿停聚，气血生化障碍，酿生痰湿，脾为生痰之源，肺为储痰之器，酿生之痰湿上储于肺，肺之宣肃失司，肺气上逆则成痰湿蕴肺之咳嗽，正如《景岳全书》所言：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也，但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎本皆气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。”再者，小儿脾常不足，小儿平素脾虚或过食寒凉致脾虚运化失司，气不布津，酿生痰湿，上阻于肺则肺失宣肃；其三，《医学源流论》所记载：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚……东南之人，气薄而浮。”地处我国亚热带西部，属亚热带湿润季风气候，全年湿润，降水较多，雨季明显，湿邪易于停聚，故小儿居住区域的地理气候对其发病具有重要影响

[5]。

2治法治则

《赤水玄珠·论痰湿生嗽》所记载：“嗽者秋伤于湿积于脾。”《黄帝内经》载：“秋伤于湿，冬必咳嗽。”《景岳全书·咳嗽》载：“盖外感咳嗽……此肺为本脏为标也。内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。” 小儿痰湿咳嗽主要责之于“湿”，脾为肺之母，母病及子，陈竹教授认为小儿痰湿咳嗽重在宣肺理脾，宣肺以治标，理脾以治本，正如《证治准绳》载:“善治痰者, 唯能使之不生, 方是补天之手”。《医学心悟》中载：“久咳不已，必须补脾土以生肺金。”

2.1内治法

症见咳嗽痰多、痰白质稀、食少纳差者，宣肺理脾，止咳化痰，方用二陈汤合三拗汤（药物组成：陈皮、半夏、茯苓、麻黄、杏仁、甘草）加减运用；若痰多更甚者加苍术、瓜蒌子、瓜蒌皮、莱菔子化痰利气；若咳重者，加紫菀、款冬花、葶苈子止咳平喘；食少纳呆明显者加焦山楂、焦神曲以健脾助运。

2.2外治法

院内自制咳喘膏，常用穴位膻中、双肺俞、双脾俞，每日一次，连贴四天；拔罐作为传统的中医疗法，具有安全、便捷等优势，通过拔罐疗法来扶助正气，调理脏腑功能，常用穴位：双肺俞、双脾俞、双侧夹脊穴。

3日常调护

《黄帝内经》曰：““上古之人，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常..….”。中医整体观念强调人与自然相统一，陈教授认为小儿的日常调护应顺应四时变化，衣物增减有度；其次应喂养得当，乳食有节，合理添加辅食，避免进食生冷寒凉之物及肥甘厚腻之品，以防伤脾碍脾，进而影响脏腑功能；再者应适当运动，增强体质，提高小儿自身免疫力，减少疾病发生的基几率。

4医案举隅

患者付某，男，4岁，2021年1月20日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰1+月，加重3天。家长诉患儿近1个月以来反复出现咳嗽、咳痰，三天前受凉后加重，伴鼻塞、流清涕，无发热，胸闷等症，纳眠一般，二便尚可。查体：精神可，面色黄，咽（+），心（-），双肺呼吸音稍粗，可闻及较多痰鸣音，皮肤（-），舌红，苔白腻，纹紫滞。处方：陈皮6g，茯苓6g，川贝母3g，炒紫苏子6g，蜜紫菀9g，羌活6g，乌梅6g，麸炒苍术6g，瓜蒌皮6g，瓜蒌子6g，炒苍耳子6g，冬瓜子6g，鹅不食草6g，甘草6g。4剂冲服。予药物罐7个1次，留罐5分钟，咳喘膏每日1贴，连用4天，贴膻中穴。

二诊：2021年1月25日，药后咳嗽、咳痰明显好转，现患儿咳嗽，晨起尤甚，声重浊，为阵发性串咳，4-5声/阵，喉中有痰难咯，伴鼻塞，无发热、胸闷等症，纳眠一般，二便调。查体：精神可，面色黄，咽（+），心（-），双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音，无啰音，皮肤（-），舌红，苔白腻，纹紫滞。在上方基础上重用冬瓜子至10g，加白芷6g，鱼腥草12g。4剂冲服，再予药物罐7个1次，留罐5分钟。

三诊：2021年1月28日，药后症状较前明显改善，现患儿咳嗽，晨起明显，为阵发性串咳，2-3声/阵，偶有鼻塞，咳痰，一天前面部、颈部出现少量湿疹，出汗较多，纳眠可，大便偏干，1日1行，小便可。查体：精神可，面色黄，咽（+），心（-），双肺呼吸音粗，无啰音，皮肤（-），舌淡红，苔稍白腻，纹紫滞。在上方基础上去蜜紫菀、羌活、白芷、鱼腥草、炒苍耳子、冬瓜子、鹅不食草，加麸炒枳壳、法半夏、葛根各2g，辛夷3g，党参4g。4剂冲服后咳嗽咳痰已愈，湿疹已退。嘱家长合理喂养，衣物增减适宜，加强身体锻炼。

按语：小儿具有脏腑娇嫩，形气未充发病容易，传变迅速的生理病理特点，易为外邪所感，正如《温病条辨·解儿难·儿科总论》所记载:“脏腑薄, 藩篱疏, 易于传变;肌肤嫩、神气怯, 易于感触。”陈竹教授在辨治小儿咳嗽时整体审查，辨证施治。结合此患儿初诊时症状及体征，医案中患儿可辨为咳嗽之痰湿蕴肺证,治以宣肺化痰，运脾祛湿，方中基础二陈汤燥湿化痰，加入瓜蒌子、瓜蒌皮以宣肺利气，川贝母、蜜紫菀以润肺止咳，冬瓜子以润肺化痰，苏子降气消痰，竹茹祛痰化湿，麸炒苍术燥湿健脾，羌活、鹅不食草发散风寒，乌梅敛肺止咳以治久咳之疾。二诊时患儿咳声重浊且伴鼻塞，重用冬瓜子健脾益气，润肺化痰，加入白芷以通鼻窍。三诊患儿症状明显该改善，湿邪为患触发湿疹，去鱼腥草、白芷、羌活、苍耳之品，加枳壳健脾理气化痰，半夏镇咳，辛夷通鼻窍，葛根解肌透疹，党参补中益气，健脾益肺。《景岳全书·咳嗽》中所载：“然内伤咳嗽，则不独在肺……其有元阳下亏，生气不布，以致脾困于中，肺困于上……”。患儿反复咳嗽1月余，肺之宣肃失司，脾之运化失职，痰与湿合为难化，故应在宣肺化痰的同时要注重健脾化湿，脾健则运复湿化。全方意在宣肺理脾，肺脾同治，以复肺之宣肃脾之运化。

5结语

陈竹教授从事儿科临床工作近20余年，在治疗小儿痰湿咳嗽的过程中，陈教授从小儿肺脾不足的特点出发，强调整体观念，根据患儿病情的不同发展阶段及患儿体质辨证施治，重在宣肺理脾，肺脾同治，并给与拔罐、穴位贴敷等中医外治疗法，同时注重患儿日常调护，健脾运脾，扶正固表，以增强患儿免疫力，减少疾病的发生，提高患儿生活质量。

参考文献：

[1]汪巧玲.二陈四子汤加味治疗小儿痰湿蕴肺型咳嗽的临床疗效观察[D].云南中医药大学,2020.

[2]汪受传，虞坚尔，主编.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2014:82.

[3]中华医学会儿科学分会临床药理学组,国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)[J].中华儿科杂志.2021,(9):720-729.

[4]王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013:264.

[5]陈竹.黄建业教授辨治小儿咳嗽经验介绍[J].新中医,2010,42(09):148-149.