从亚甲减的中医治疗进展探索轻度亚甲减的治疗

从亚甲减的中医治疗进展探索轻度亚甲减的治疗

胡绍娟

（彭州市中医医院，四川彭州611900）

摘要：目前亚临床甲状腺功能减退症的发病率日益增加，临床主要干预手段为甲状腺激素替代治疗，然而轻度亚临床甲状腺功能减退症的激素替代治疗仍存在争议。中医药通过辩证论治，在整体调节脏腑功能方面具有优势，因此在轻度亚临床甲状腺功能减退的治疗方面具有应用前景。目前已有大量关于中医药治疗亚临床甲状腺功能减退症的文献，本文通过对这类文献的分析研究，总结中医药对亚临床甲状腺功能减退症的辩证治疗思路，为中医药干预轻度亚临床甲状腺功能减退症提供参考。

关键词：轻度亚临床甲状腺功能减退症；中医药治疗；治疗进展

Exploring the treatment of mild hypothyroidism from the progress of TCM treatment of hypothyroidism

Hu shaojuan

（Pengzhou Hospital of traditional Chinese medicine, Pengzhou Sichuan 611900）

Abstract: The incidence rate of subclinical hypothyroidism is increasing. The main intervention is thyroid hormone replacement therapy. However, hormone replacement therapy for mild subclinical hypothyroidism is still controversial. Through dialectical treatment, traditional Chinese medicine has advantages in regulating the function of viscera as a whole, so it has application prospects in the treatment of mild subclinical hypothyroidism. At present, there are a large number of literature on the treatment of subclinical hypothyroidism with traditional Chinese medicine. Through the analysis and research of this kind of literature, this paper summarizes the dialectical treatment of subclinical hypothyroidism with traditional Chinese medicine, and provides a reference for the intervention of mild subclinical hypothyroidism with traditional Chinese medicine.

Key words: mild subclinical hypothyroidism; TCM treatment; treatment progress

亚临床甲状腺功能减退症，简称亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism，SCH），主要诊断依据为：促甲状腺激素（TSH）升高，而总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺 素（FT4）、总三碘甲腺原氨酸（TT3）和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平正常。根据TSH的升高程度，SCH可以分为轻度（TSH高于正常参考值范围上限且小于10 mU/L）和重度（TSH≥10 mU/L）[1]。2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,甲减的患病率为17.8% ，其中SCH患病率为16.7%[2-3]。轻度亚临床甲减患者约占SCH人群的90%[2-3]。许多研究表明SCH容易发展为临床甲减，导致血脂代谢异常、动脉粥样硬化，是缺血性心脏病的独立危险因素，妊娠期亚临床甲减可能影响后代的神经智力发育。轻度SCH临床发病率高，部分患者会出现乏力、畏寒、皮肤干燥、眼睑水肿、便秘、声音低哑、记忆力差、思维减慢等临床症状。目前重度亚临床甲减推荐予左甲状腺素替代治疗[2]，对于轻度SCH，是否给予甲状腺激素替代治疗尚存争议，一方面源于轻度SCH的高发病率，人群对激素替代治疗的接受度不高，另一方面激素替代治疗缺乏大型前瞻性长期治疗效果的研究数据，更重要的是激素替代治疗没有针对引起亚临床甲减的具体病因进行治疗，治疗效果不一，甚至过度的治疗会增加心悸、新发房颤、缺血性心肌病、骨质疏松、骨折、心力衰竭等风险

[4]，因此临床医师需谨慎使用激素替代治疗轻度SCH。

轻度SCH属于中医“瘿病”范畴。祖国传统医学治疗瘿病历史悠久，具有多靶点干预，减轻患者临床症状，副作用相对较少，群众接受度高。针对轻度SCH的临床研究很少，从中医病因病机上二者为疾病不同阶段，发病机制基本一致，通过研究中医药防治SCH，借鉴推广到轻度SCH的治疗,现将中医药对SCH辨治思路报道如下：

1病因病机

1.1 脾肾阳虚

《内经》中：“足太阴脾经上膈，挟咽，连舌本，散舌下，足少阴肾经入肺中，循喉咙，挟舌本”。脾肾两经均行循于咽喉部位，即甲状腺的解剖部位，从经络理论方面表明该病的发生与脾肾密切相关[5]。陈如泉陈老认为：SCH属于中医“瘿劳”范畴，病位在肾，与心、脾关系密切，其主要病机为脾肾阳虚，水液代谢失常，水饮内停，水湿痰浊内盛以致气机郁滞等。《景岳全书》：“五脏之阴，非此不能滋。五脏之阳，非此不能发”。陈老认为，由于肾中阴阳为五脏六腑阴阳之本，若机体肾阳虚衰，致各脏腑组织出现功能低下、减退的情况[6]，出现畏寒、乏力、食欲减退、便秘、嗜睡、精神不振、浮肿等症状。

1.2 肝郁脾虚

《诸病源候论·瘿候》中载：“瘿者，由忧恚气结所生”，《医学入门·瘿病篇》：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生”等则表明，SCH发病与情绪因素密切相关，因此裴瑞霞等认为情志不畅，肝郁脾虚是导致SCH发生的重要病机[7]。

综上，SCH发病主要责之于肾、脾、肝三脏，肾阳亏虚，脾阳不振，使机体失于温煦，出现一系列阳虚症状；或肝郁气滞致气血津液运行失常，导致水湿、痰聚、瘀血等病理产物形成，最终导致SCH的发生。

2 辨证论治

2.1 温补脾肾

陈如泉陈老认为SCH基本证型当为脾肾阳虚型，应以温补脾肾为基本治法，兼顾并发症，合并血脂异常以温阳化气，利湿化痰为法；合并神经病变，以温阳利水，涤痰开窍为法；合并心脏病变，以温补心肾、蠲痰化饮为法进行治疗。方药以金匮肾气丸、附子理中汤、二仙汤、半硫丸等为基础方进行辩证加减治疗[6]。倪林等认为SCH 主要病机是脾肾阳气不足，采用补肾健脾的治疗方法，通过对56例老年脾肾阳虚型 SCH 患者联用温肾健脾汤与甲状腺激素替代疗法进行治疗，发现对于仅使用激素替代疗法的对照组，试验组甲功及血脂代谢得到改善，动脉硬化程度明显减轻[7]。牛文哲等对50例SCH患者进行观察，通过补肾温阳，益气健脾治法，使用补中益气汤加减治疗能改善SCH患者甲状腺素水平，改善临床症状[8]。罗瑞钦等使用金匮肾气丸对30例SCH患者进行干预，结果显示金匮肾气丸能显著降低病患TSH 水平，改善高糖状态，改善中医症候[9]。

2.2 疏肝健脾

裴瑞霞裴老师认为SCH的治疗重在疏肝行气，疏肝健脾，调畅气机，可选用柴胡疏肝散加减或逍遥散进行辨证治疗[10]。安徽省江淮名医方朝晖教授认为“肝气虚”是亚临床甲减的病机之一，通过调补肝气恢复肝的疏泄功能，缓解SCH患者的情志及低代谢症状，方药以黄芪、五味子为主药调补肝气，寓补于畅[11]。翁剑平等通过对50例老年性慢性心力衰竭伴亚临床甲状腺功能减退症 （气虚血瘀证） 患者在基础治疗上联用温补心气、化瘀通脉的自拟芪红益气活血方，能降低SCH患者TSH水平及心功能分级[12]。腾涛将60例气虚质SCH患者随机分为2组,对照组口服优甲乐,治疗组口服中药膏方参芪膏治疗，通过参芪膏益气健脾治疗，治疗组在中医证候积分、改善颈动脉内膜中层厚度、降低血清TG-Ab、TPO-Ab水平方面优于对照组[13]。陆源源将60例对桥本甲状腺炎( HT) 合SCH患者随机分为2组，对照组30例给予左甲状腺素钠补充治疗，治疗组30例予健脾益气疏肝和络方治疗，研究发现健脾益气疏肝和络方治疗HT合并SCH 可以达到与甲状腺激素补充治疗相同的对甲状腺轴的调节作用，同时减轻甲状腺自身免疫损害[14]。

3 其他中医疗法

除辩证使用中药汤剂、膏方外，也有其他中医疗法对SCH有较好的治疗效果。刘竹林等对60例SCH患者通过揿针联合补脾温肾膏方治疗，揿针取穴:耳三焦、脾、肾，督脉大椎、至阳、命门，发现能显著改善患者甲状腺功能，调节血脂[15]。赵莹等将103例符合亚临床甲状腺功能减退症患者，根据TSH分组，TSH介于4.5-10.0mIU/L为治疗2组，TSH＞10.0mIU/L为分为治疗组和对照组，治疗2组予扶脾通阳贴穴位贴敷治疗，治疗组补充甲状腺激素的同时予扶脾通阳贴穴位贴敷治疗，对照组仅补充激素治疗，结果发现发现使用扶脾通阳贴穴位贴敷治疗的患者TSH下降情况、中医证候积分、体质改善情况均优于对照组[16]。以上外治法均以温通脾肾之阳为大法，契合本病脾肾阳虚的基本病机。

4小结与展望

轻度SCH的高发病率，其对全身多系统、多器官的潜在损害，亟需引起我们临床医师注意。SCH的激素替代治疗仍然存在许多争议，特别是轻度SCH的激素替代治疗可能存在激素过量，增加心悸、新发房颤、缺血性心肌病、骨质疏松、骨折、心力衰竭等风险，寻找更安全有效的治疗方法已成为防治轻度

SCH的迫切任务。中医目前多认为SCH发生主要脏腑在肾、脾、肝三脏，肾阳亏虚，脾阳不振，肝郁气滞，三脏脏腑功能失调，互相影响，气血津液运行失常，累及心、肺，导致水湿、痰聚、瘀血等病理产物形成，最终产生SCH的一系列并发症及临床表现。中医药具有多靶点干预，既往许多研究证实能减轻患者临床症状，对实验室指标也有一定疗效。通过对既往文献查阅，许多临床试验证明了通过温补脾肾、疏肝健脾、调补肝气等方法辨证施治能改善SCH患者的中医证候积分、血脂、血管内膜中层厚度，降低血清TSH、TG-Ab、TPO-Ab水平，同时在中医针灸、穴位贴敷治疗SCH等方面也进行了探索，取得了一定疗效。但目前许多临床研究仅集中在SCH研究，对轻度SCH研究偏少，总体研究样本量少，试验方案设计欠合理。临床上缺乏统一的轻度SCH辨证分型标准，缺乏中医中药辨证论治的客观性。在未来的研究中应逐步增加对轻度SCH研究，增加样本量，设计多中心、结构严密合理的试验方案，最终形成统一的轻度SCH中医辨证论治分型，制定疗效可靠的中药方剂，积极开展轻度SCH的西医辨病与中医辨证相结合的研究工作，弥补单纯西医治疗的不足，发挥中医药的独特优势。

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