1例晚期妊娠患者急性左心衰伴肺水肿的临床分析

1例晚期妊娠患者急性左心衰伴肺水肿的临床分析

梁聪聪,牛娜,杨广胜,薛永娟,闫梦帆

中国人民解放军陆军第九四七医院妇儿科 新疆喀什 844200

一、前言

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭较少见。妊娠合并心脏疾病已经成为威胁孕产妇安全及长期心血管健康的主要疾病，特别是妊娠期高血压疾病性的心脏病逐年增多，要求产科医师掌握识别严重心脏病的信号并能及时处理的能力。在本研究中以1例晚期妊娠患者急性左心衰伴肺水肿患者**为研究对象，分析研究此类孕妇救治过程。

二、一般资料

1.检查经过

患者**，女，22岁，患者因“停经39+1周，胸闷、气紧，不能平卧等不适，偶有咳嗽，无咳痰，其后上述症状进行性加重"于2022-04-09就诊。查体：查体：体温：36.2C； 脉搏：135次/分，呼吸: 28次/分；血压: 110/67mmhg，血氧饱和度: 44%；体重：78kg；身高：165m；BMI：18. 65kg/m'；VTE风险评估：5分(极高危)。面色紫绀，无黄染、出血点，口唇轻度青紫；两肺可闻及大量哮鸣音，未闻及干湿性啰音；心率135次/分，律不齐，心音正常；腹部膨隆，如孕9+月大小，腹壁可见妊娠纹，双下肢浮肿(+) ，甲床轻度青紫。产检：腹部膨隆，腹壁紧，妊娠线新。可触及胎体，有胎动，胎位：LOA，先露部：固定。胎心率109次/分。子宫底高33cm，腹围98cm；外测量：棘间径22cm，崎间径24cm，低耻外径21cm。坐骨结节间径8cm；阴道检查：子宫预软厚，宫颈容1指，先露”-3"， 外阴呈已婚未产型，胎膜未破，已见红；Bishop宫颈评分：4分。

辅助检查： B超、心电图以及血常规 ；B超检查：宫内单活胎，脐绕颈两周，羊水浑浊。检查所见：胎儿双顶径9. 7cm，头围33. 0cm，腹围35. Icm；左枕前，胎心反射规律，胎心128次/分，胎儿外观未见异常；羊水：左上1.6em，左下2. 2cm，右上5 lem，右下3.0cm， 透声差，其内可见细密光点回声，前壁胎盘，11+级；股骨长7. 8cm，胎儿颈部可见 一“W”型压迹。脐血流PSV： 58.2cm/s， EDV：24.1cm/s，S/D：2.4， RI: 0. 59；心电图检查：异常心电图：1. 完全性右束支传导阻滞；2 ST-T改变，检查所见：P波：正常；QRS波群：VI导联呈rsR' 型，其余各导终末相钝，QRs总时限>0.11s；ST段：II、III、 aVF导联下移： T波：V2 -V6导联负正向上；心电轴：右偏；血常规示：白细胞数19.10x109/L↑，中性粒细胞百分比91.60%↑，红细胞数4. 4510x1012/L，血红蛋白浓度143.00g/L，红细胞压积41. 40%、血小板数229.00x109/L。

2.病情诊断

（1）急性左心衰；

（2）肺水肿；

（3）心功能IV级；

专家诊断需行剖宫产术。

三、诊疗方案

（1）告知病情，患者及家属表示知情

经相关检查诊断后，及时告知患者及家属相关检查诊断结果，向患者及家属交待病情及、手术风险以及具体的诊疗方案，患者家属同意手术治疗并签署同意书。

（2）手术治疗过程

2022年4月10日进行手术，麻醉成功后取仰卧位，行横行切口约10cm，羊水有III度污染，量约600ml，于1: 07以头位娩出一男活婴，重3780g；宫体注射缩宫素20U，提前预防产后出血，避免失血性体克的发生；干纱球擦宫腔，以碘伏纱球擦宫腔四壁，见子宫出血减少，缝合子宫切口，常规关腹。术中出血300ml， 术中予以面罩吸氧10L， 血氧饱和度波动在60-70%， 呼吸困难症状持续存在，伴有咳粉红色包沫痰，因无尿，予以静推呋塞米注射液30mg后， 仍无尿液排出，因心衰、血氧饱和度持续较低、肺水中，请心内科及ICU会诊后，考虑病情较重，2022年4月10日转入ICU治疗。

（3）术后治疗

行妇产科术后护理常规，I级护理；向患者及家属交代目前病情：嘱注意保暖，避免着凉，保持情绪稳定，保持二便通畅；积极完善血常规、大生化、血凝、尿常规等相关化验检查；给子氧气吸入，心电监测，血氧饱和度监测，强心(去乙酰毛花苷注射液0.2mg 泵入) 、利尿控制电解质、补充能量、抗感染、预防静脉血栓等对症治疗，根据患者的检查结果随时调整治疗方案。

四、结果

患者于2022年4月15日转出ICU，持续治疗后产妇的情况明显好转，感染已明显控制，无阴道流血、流水，无其他特殊不适，患者精神、饮食、睡眠好，恶露正常，大小便未见异常。新生儿喂养及大小便均正常，医生允许出院，患者于2022-4-28安排出院。

五、讨论分析

急性心力衰竭是急性的新发或慢性心衰急性失代偿的发作，会导致急性肺水肿、急性心衰。妊娠期容易发生围生期心肌病，主要表现类似于扩张型心肌病，心脏扩大，各房室腔都增大，同时心脏壁变薄，以心室壁变薄为主，严重时患者会出现心力衰竭，严重威胁胎儿和孕妇的生命健康。

妊娠合并急性左心衰伴肺水肿严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。本例患者在妊娠期并发了心衰，病情危重，随时都有心脏骤停的可能，专家一致认为立即终止妊娠。经专家团队诊断患者为急性左心衰，肺水肿，心功能IV级，胎儿窘迫，一切指标和诊断结果都表明孕妇和胎儿命悬一线，病情危急，刻不容缓。专家立即将患者送往手术室展开紧急救治，手术过程是比较顺利的，娩出一男活婴，手术后产妇的心衰还没有完全纠正，产妇生命体征也不是很平稳，转入重症医学科治疗。现在目前产妇心衰已经基本纠正，患者恢复也比较良好。

综上所述，随着国家二胎政策的放开，孕妇群体显著壮大，妊娠合并心脏病等高风险疾病“来势汹汹”，严重威胁了母婴健康与安全。妊娠合并急性左心衰伴肺水肿病情危重，可在多学科医师指导和严密监测随访下妊娠，做好孕产期保健，选择适宜分娩方式，降低生产死亡率，保障母婴生命健康，值得推广使用。