嗜肺军团菌感染重症肺炎1例

嗜肺军团菌感染重症肺炎1例

王梅¹ 康福新¹王小智^1*

1.海南医学院第二附属医院重症医学科， 海南海口570216

【摘要】目的：探讨军团菌肺炎的诊断与治疗。方法：经二代基因测序诊断为嗜肺军团菌感染患者的抗感染治疗。结果：经治疗后患者感染症状得到控制，病情好转出院 结论：军团菌感染的重症患者需联合使用抗生素且疗程长。

【关键词】 嗜肺军团菌；重症肺炎；喹诺酮类；二代基因测序

One case of severe pneumonia caused by Legionella pneumophila

Mei Wang¹, Fuxin Kang¹, Xiaozhi Wang¹

¹Department of Intensive care unit, The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570216, China

【Objective】: Objective: To investigate the diagnosis and treatment of Legionella pneumonia. Methods:The patients with Legionella pneumophila infection were diagnosed by Next Generation Gene Sequencing. Results:After treatment, the symptoms of infection were controlled and the patient was discharged. Conclusion:Severe patients with Legionella infection need to use antibiotics together and the course of treatment is long.

【key words】Legionella pneumophila; Severe pneumonia; Quinolones; Next Generation Gene Sequencing

引 言

军团菌是一种普遍存在于淡水环境中的革兰氏阴性杆菌，可以在人造水系统中繁殖，并通过淋浴、水龙头、冷却塔等产生的气溶胶传播^[1]。军团菌病于1970年代在费城一家酒店举行的美国退伍军人大会上爆发^[2]。目前，至少已确定52种军团菌属。在报告的病例中，约80%-90%为嗜肺军团菌^[3]。其中，嗜肺军团菌血清组1 (Legionella pneumophila, Lp1)是毒性最强和最常见的致病原因^[4-5]。本病例为通过二代基因测序（Next Generation Gene Sequencing, NGS）确诊的有慢性肾脏病的重症军团菌肺炎患者，现报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者，男性，63岁。既往有2型糖尿病、高血压病史19年，规律用药治疗。脑梗塞病史7年，目前遗留右侧肢体偏瘫。糖尿病肾病 慢性肾脏病5期3年。3年前年行成人慢性腹膜透析置管术，术后行家庭腹膜透析治疗，病情反复，多次住院治疗。2天前患者出现发热，体温最高达39.0℃，伴胸闷、气促，咳嗽、咳痰。门诊拟“1.慢性肾脏病5期；2.肺部感染”收住院。体格检查双肺可闻及湿性啰音。治疗上给予持续性腹膜透析，予以头孢曲松抗感染治疗，肺部感染无好转，转入重症医学科（Intensive Care Unit, ICU）治疗。

二、检查

转入查体：体温38.7℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压137/82mmHg。慢性病容。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率105次/分,律不齐，脐右旁开2cm处可见一长约5cm的纵形陈旧性手术疤痕，右腹部可见一腹透管的腹外段引出，隧道口无红肿及分泌物，双下肢中度凹陷性水肿，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力5级。血气分析：PH 7.433，PCO₂39.50mmHg，PO₂54.70mmHg，BE 1.50mmol/L，Lac 2.62mmol/L（吸氧流量：5L/min）。血细胞分析：白细胞12.96×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%。降钙素原：5.62ng/ml。肌酐1199μmol/L。pro-BNP 35000.00pg/ml。肌钙蛋白I3.435ng/ml。腹透液涂片未见细菌。胸部CT：右肺上叶前段、后段见大片状实变影，边缘模糊，内见支气管气像；双侧胸腔少量积液（图1）。转入ICU第4天行NGS报告：嗜肺军团菌 31序列（图2）。

图1 5月19日胸部CT 右肺上叶前段、后段见大片状实变影，边缘模糊，内见支气管气像；双侧胸腔少量积液

图2 二代基因测序结果 嗜肺军团菌（31 序列）

三、诊断

通过病史、体格检查、胸部CT及NGS，患者诊断：

2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病5期；呼吸衰竭；肺部感染；高血压3级（极高危）；尿毒症性心脏病；脑梗死后遗症。

四、治疗

入院后给予头孢曲松钠2g qd 抗感染、腹膜透析超滤、控制血压及血糖等治疗。但患者出现明显胸闷、气促，咳粉红色泡沫痰，测血压149/93mmHg，心率140次/分，SPO₂93-95%（5L/min）。查体：呼吸急促，双肺可闻及弥漫湿性啰音，双下肢重度凹陷性水肿。考虑急性左心衰竭，给予加大氧流量并抬高床头，静注去乙酰毛花苷强心、甲强龙抗炎、氨茶碱改善通气、硝普钠泵注减轻心脏负荷、加强腹膜透析超滤，并转入ICU。入ICU后行连续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）、间断无创呼吸机辅助通气、哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h 抗感染及对症支持治疗等。

入ICU第3天，患者最高体温39.0℃，复查感染指标较前上升，结合患者基础疾病有2型糖尿病、尿毒症，免疫功能差，停用哌拉西林他唑巴坦，调整为亚胺培南西司他丁钠1.0g q6h治疗，留取肺泡灌洗液二代基因测序检查。

入ICU第5天，患者仍有发热，复查感染指标无明显下降，结合患者基础疾病，不排除合并不典型病原体感染可能，给予加用莫西沙星0.4g qd治疗。患者腹泻情况较前好转。

入ICU第6天，肺泡灌洗液NGS结果回报嗜肺军团菌。停亚胺培南西司他丁钠，加用多西环素治疗。停无创呼吸机辅助通气，继续鼻导管吸氧（5L/min）。

入ICU第7天，患者全身水肿消退，给予暂停CRRT治疗，更换为腹膜透析治疗。

入ICU第8天，患者病情好转，复查相关感染指标较前下降，肝、肾功能较前好转，转肾内科后继续治疗。

五、转归

患者病情好转出院，出院后给予带莫西沙星片、多西环素片降阶梯继续口服治疗足3周。随访无发热、偶有咳嗽、咳痰。

讨论

军团菌肺炎是由军团菌感染引起的肺部感染，军团菌的主要致病机制由分泌系统分泌效应因子和调控蛋白与宿主细胞相互作用，并能通过称为军团菌含液泡(legionella-containing vacuole，LCV)逃避吞噬体的降解、躲避细胞内防御并截获营养物质以促进军团菌的细胞内复制。不同的分泌系统对军团菌的毒力有关键作用，１型分泌系统（Lss型）仅限于嗜肺军团菌^[6-7]。在先前的病例报导中，军团菌感染多数病例为肺部感染，肺外感染罕见，但也有肺外感染的病例报告^[8-9]。合并慢性病史是军团菌感染的高危因素^[10]。本病例中患者长期有慢性肾脏病病史，是易发军团菌感染的高危人群。军团菌的临床表现有寒战、高热、咳嗽、呼吸困难、肌肉酸痛、胸痛、恶心、呕吐等，但也可无明显临床症状。随着疾病的不同进程，临床表现可不同。感染军团菌实验室检查可有白细胞总数和中性粒细胞增高，肝功能异常、血清乳酸脱氢酶升高、血尿、低磷血症等。值得注意的是，低钠血症在军团菌肺炎患者中比其他类型的肺炎患者更常见^[11]。

军团菌临床表现无明显特异性，常与其他细菌性肺炎难以鉴别，有前瞻性研究发现其与肺炎球菌肺炎可能有类似的临床和影像学表现^[12-14]。目前，显微镜法、培养法和血清学试验还是鉴定病原体的主要方式。但传统检测方法有着局限性，随着分子技术的进步，新的检测手段不断发展。DNA检测技术在军团菌感染的快速诊断中显示出了前景，PCR能够特异性扩增微量军团菌DNA，在短时间内提供结果，具有准确、快速并能进行大批量分型的特点^[15]。但目前确诊军团菌的金标准仍然是病原学培养^[16]。

军团菌是细胞内病原体，普通抗生素对其无效，只有细胞内渗透程度高的抗生素才有效^[17]。对军团菌的治疗，大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类和利福平均有效^[18]。大环内酯类和喹诺酮类药物推荐为首选的抗生素^[19]。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素在肺组织内有较好的抗噬肺军团菌的剂量，氟喹诺酮类优于大环内酯类，阿奇霉素优于红霉素，左氧氟沙星和莫西沙星作用相似^[20]。有研究报道，重症病例单药治疗失败时可联合用药^[21]。本病例患者为重症军团菌肺炎，抗感染方案选择了多西环素联合莫西沙星抗感染治疗。噬肺军团菌是细胞内病原体，因此治疗时间对于确保治愈和预防复发至关重要，一般治疗时间不少于2周，对于重症患者，更应适当延长抗感染疗程^[22]。

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突。

参考文献

[1] Mobed A,Hasanzadeh M,Agazadeh M, et al.Bioassays: The best alternative for conventional methods in detection of Legionella pneumophila[J].Int J Biol Macromol,2019,121:1295-1307.

[2] Sánchez-Busó L,Comas I,Jorques G, et al.Recombination drives genome evolution in outbreak-related Legionella pneumophila isolates[J].Nat Genet,2014,46(11):1205-1211.

[3] Yang G,Benson R,Pelish T, et al.Dual detection of Legionella pneumophila and Legionella species by real-time PCR targeting the 23S-5S rRNA gene spacer region[J].Clin Microbiol Infect,2010,16(3):255-261.

[4] Phin N,Parry-Ford F,Harrison T, et al.Epidemiology and clinical management of Legionnaires' disease[J].Lancet Infect Dis,2014,14(10):1011-1021.

[5] Cunha BA,Burillo A,Bouza E.Legionnaires' disease[J].Lancet,2016,387(10016):376-385.

[6] Gomez-Valero L,Rusniok C,Carson D, et al.More than 18,000 effectors in the Legionella genus genome provide multiple, independent combinations for replication in human cells[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2019,116(6):2265-2273.

[7] 王艳晴,任红宇,赵娜,等.军团菌致病性检测方法研究进展[J].南昌大学学报(医学版),2021,61(04):74-79.

[8] Teira A,Sánchez J,Santiago I, et al.Legionella endocarditis: A case report and review[J].Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed),2020.

[9] Yu JH,Avaylon J,Kil H, et al.A case of Legionnaire's endophthalmitis[J].Int Med Case Rep J,2019,12:173-177.

[10] 庞莉,张杜超,秦崇,等.社区获得性军团菌肺炎39例临床分析[J].标记免疫分析与临床,2021,28(05):748-752.

[11] Miyashita N,Higa F,Aoki Y, et al.Clinical presentation of Legionella pneumonia: Evaluation of clinical scoring systems and therapeutic efficacy[J].J Infect Chemother,2017,23(11):727-732.

[12] Meyer RD,Edelstein PH,Kirby BD, et al.Legionnaires' disease: unusual clinical and laboratory features[J].Ann Intern Med,1980,93(2):240-243.

[13] Zuravleff JJ,Yu VL,Shonnard JW, et al.Diagnosis of Legionnaires' disease. An update of laboratory methods with new emphasis on isolation by culture[J].JAMA,1983,250(15):1981-1985.

[14] Collins S,Jorgensen F,Willis C, et al.Real-time PCR to supplement gold-standard culture-based detection of Legionella in environmental samples[J].J Appl Microbiol,2015,119(4):1158-1169.

[15] 范晓姗,严慧,朱庆义.基因芯片在军团菌分型检测中的应用[J].中华临床实验室管理电子杂志,2016,4(02):82-85.

[16] 瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279.

[17] Cocuzza CE,Martinelli M,Perdoni F, et al.Antibiotic Susceptibility of Environmental Legionella pneumophila Strains Isolated in Northern Italy[J].Int J Environ Res Public Health,2021,18(17).

[18] 吴建辉,张灿辉,彭志文,等.6型嗜肺军团菌肺炎并发肺脓肿一例并文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(02):106-113.

[19] Pappa O,Chochlakis D,Sandalakis V, et al.Antibiotic Resistance of Legionella pneumophila in Clinical and Water Isolates-A Systematic Review[J].Int J Environ Res Public Health,2020,17(16).

[20] 于玲玲,胡必杰,黄声雷,等.大环内酯类和氟喹诺酮类药物对细胞内嗜肺军团菌的作用[J].中华结核和呼吸杂志,2011,(06):409-412.

[21] Cunha CB,Cunha BA.Antimicrobial Therapy for Legionnaire's Disease: Antibiotic Stewardship Implications[J].Infect Dis Clin North Am,2017,31(1):179-191.

[22] Cecchini J,Tuffet S,Sonneville R, et al.Antimicrobial strategy for severe community-acquired legionnaires' disease: a multicentre retrospective observational study[J].J Antimicrob Chemother,2017,72(5):1502-1509.

作者：王梅，E-mail：934959629@qq.com

*通讯作者：王小智，E-mail：wxz671030@163.com