甲状腺功能变形记

甲状腺功能变形记

杜非洲

郑州市第二人民医院内分泌科 河南郑州 450003

甲状腺功能作为诊断甲状腺疾病的最常用指标，临床中常常被这样形形色色的甲功报告单困扰。作为一名内分泌科医生来说，判断一张甲功化验单正不正常，一眼的确可以！但各种甲功判读却暗藏玄机。

情形1：上午门诊时间，我正在埋头写病历，只听见一个嘟嘟囔囔的声音：我嗓子疼、咽炎，耳鼻喉科医生非得让我来内分泌科，极不情愿的坐在我面前，是一个30岁左右女性患者，极不耐烦地诉说着自己的病史：2周前受凉后出现咽痛、发热，体温达38.5℃左右，无咳嗽、咳痰。在我的各种解释下，终于接受了检查，甲功五项：FT3：7.56pmol/L↑，FT4：20.41pmol/L↑，TSH0：0.31mIU/L↓，提示甲亢；甲状腺彩超：甲状腺肿大内部回声不均匀，甲状腺左叶上极周围多发淋巴结，诊断“亚急性甲状腺炎”，遂予降温、止痛、激素治疗，2周后复诊，患者体温正常，颈部疼痛消失。

小贴士：亚甲炎为内分泌科常见病，但误诊率较高，一般认为和病毒感染有关，发病前患者常有上呼吸道感染史，在病毒感染后1～3周发病，临床表现有发热，甲状腺肿大伴疼痛，早期伴甲亢。一般来说，大多数病人仅对症处理即可，对轻型病例采用非甾体抗炎药止痛。病情严重者，如疼痛、发热明显者可短期应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松片，可迅速缓解临床表现，持续用药1～2周甚或4～8周以后减少药量，共用6～8周。

情形2：同时门诊还常常被这样一种现象困扰：病人不挂号、不排队，拿着一张甲功化验单凑过来说：大夫，我是某某科的熟人，您帮忙看一眼，这甲功结果，正常吗？我看着桌上排了长长的就诊病历本，无奈的看了看化验单：“化验结果正常！”孰不知，这张化验单是他老婆的，孕8周，用他的名字做的检查。

小贴士：根据我国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南，妊娠合并甲减和亚临床甲减均需要进行左甲状腺素（L-T4）补充治疗，对于T3、T4、TSH均正常，但甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的要监测TSH，酌情给予补充治疗。

情形3：同样是孕期，但会出现甲亢。随着我们卫生健康水平的提高，我国所有孕妇在产科就诊、建卡，都需要筛查甲功，经常遇到这样的病人或产科医生就诊、咨询。来医院一查甲功，提示轻度甲亢，患者甲亢的临床症状并不明显，病人紧张的不知如何是好，担心自身及胎儿的健康。妊娠早期血清TSH小于妊娠期特异性参考范围下限或0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症，需要进一步鉴别原因：甲亢或妊娠一过性甲状腺毒症（HCG相关甲亢）。

小贴士：HCG相关甲亢与胎盘分泌高水平的HCG有关，多在孕早期（8-10周左右）出现，一般不需要抗甲亢治疗，若有呕吐严重、脱水，以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，多在20周前后，随着HCG水平的下降，甲状腺功能基本恢复正常。

情形4：一天门诊正要下班，一个病人急匆匆赶来，拦住了正要下班的医生：“医生，您帮忙看看，这是我这个月的甲功结果，优甲乐需要调整吗？”说着递过来两张化验单。

化验单1：2个月前检查：FT3：5.93pmol/L，FT4：19.63pmol/L，TSH：0.66mIU/L；

化验单2：这次检查：FT3：5.85pmol/L，FT4：20.6pmol/L，TSH：0.16mIU/L，看着逐渐下降的TSH，我给出了减药的意见。“减多少啊？上次您让我加了四分之一！”经过一番询问，我才得知患者半年前因“甲状腺癌”行甲状腺切除术。

小贴士：中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南建议，分化型甲状腺癌（DTC）患者，术后应及时给予抑制治疗，以预防复发，首选L-T4口服制剂。基于DTC患者的肿瘤复发危险度和药物副作用风险，设定DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。TSH抑制治疗的L-T4剂量需要根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。

情形5：一天正在写埋头病历，突然电话响起，一看是ICU师弟打来的，“师兄，帮忙看看我这个病人的甲功，完全看不懂，已经微信发给你了。”说着就挂了电话，我还没来得及询问病史，立即微信看了结果：男性，44岁，脑出血术后1月，目前昏迷状态。目前诊断：脑出血，高血压病3级（高危），下肢深静脉血栓形成，脑梗死。甲功结果：TT3：0.63nmol/L↓，TT4：45.16nmol/L↓，FT3：2.29pmol/L↓，FT4：10.06pmol/L，TSH：0.09mIU/L↓，甲状腺抗体均正常。类似病例的甲功化验单，几乎会遍布各个科室，多来自血液科、重症监护室。这样的甲功化验单，貌似继发性甲状腺功能减退，甚至有些非专科医生已经给予左甲状腺素片替代治疗，但此类病人往往并非真正的甲减，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，甚至会导致原发病的加重。这类甲功异常大多数是“非甲状腺疾病综合征”。

小贴士：非甲状腺疾病综合征（NTIS）/正常甲状腺病态综合征（

ESS）：指急、慢性非甲状腺疾病对正常甲状腺的功能的影响，甲状腺本身没有病变的一组综合征。NTIS/ESS的甲状腺功能异常包括低T3综合征、低T3和T4综合征、高T4综合征。其中最常见的是低T3综合征。常发生于恶性肿瘤、慢性退行性疾病、肝硬化、肾功能不全、血液病等慢性疾病，严重创伤、麻醉、外科手术后也是影响因素。治疗时无需补充外源性甲状腺激素，而是治疗原发病，待基础疾病恢复后，甲状腺功能会逐渐恢复，给予外源性甲状腺激素治疗可能导致医源性甲亢。

表面上，内分泌科医生的工作很简单，就是把高的激素水平降下来，把低的激素水平升上去。实则谬矣，这升降的之间没有多年的经验，是没法完成的。比如一张简单的甲状腺功能正常化验单，可能是一名正在治疗中的甲亢患者，虽然正常，但仍需要进一步减量、监测、复诊；也可能是一名正在治疗中的甲减患者，虽然正常，但仍需要继续治疗。当然，也可能真的是一张正常的化验单！但患者一定有什么原因来就诊，如果凭甲功正常就放走患者，可能会漏诊其他的疾患！所以，详细询问病史非常重要，我们不是看化验单，是在看病！任何检查结果都只是辅助检查，不可能脱离患者而存在。