病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果分析

病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果分析

徐晓沁

上海宝山区罗店医院 上海 201908

摘要：病案信息质量管理是医院管理的重要内容之一，其不仅能够促进医院管理水平的提高，且在医院运营发展、服务质量、自身形象及科研中也有着十分重要的作用。病案信息质量管理可为医生判断患者的病情及质量管理的开展提供依据，在整体管理效率强化的同时，可促进治疗效果的提高。基于此，对病案首页信息质量控制在病案信息管理中的应用效果进行研究，以供参考。

关键词：病案首页；信息质量控制；病案信息管理

引言

病案首页，汇集了所有住院病患们的重要个人信息，在医院统筹的数据均源自“病案首页”，其信息录入方面的完整性以及真实性，均成为病案综合质量的呈现，更是医院整体医疗信息质量的关键体现，能够充分反馈出医疗机构在病案管理方面的水准与质量。若病案首页的信息录入有错误，便会对医疗数据相关统计工作的准确性产生影响。

1病案首页信息控制方案

1.1质量控制

①成立三级检规章制度。医生按照《病案书写基本规范》认真书写病历，在总结分析病历记录和医疗过程基础上，按照《住院病案首页数据填写质量规范》的要求准确，完整填写病案首页，并保证病历内涵与首页的一致性，并对填写的内容负责。在科室内部设置质控人员，对首页信息的填写质量展开严格的监督，即一级检查。再由信息科针对首页信息完成二级检查工作，其病案科相关质控人员需要强化对病案首页相关质量的控制，保证录入人员以及病案统计室能够对病案首页实施三级检查工作，以便查出了问题、及时的处理、能够层层去反馈、持续性的改进工作。②增强信息建设工作。在有计算机工作支持之下，让病案首页上相关数据能慢慢实现了自动化、智能化的有效排查，针对数据方面的缺陷可及时发现，明确病案上首页上的数据相对完整以及准确。③健全渠道的沟通。在病案室，其首要的职责便就是核查以及整理好病案，院内病案室实际上也是病案资料相对集中的一个部门，可以说在其病案信息管理工作中有非常重要的地位，拥有重大的管理责任，相对工作任务很繁重。因此，病案室要及时的和所有相关科室或部门展开沟通。

1.2核查内容

①数据上的一致性。在病案首页病患信息，需和其他的病历资料保持一致，如病案首页上病患基础资料信息要和入院记录上的内容维持一致，对疾病进行诊断的名称也要维持统一，首页上关于手术的记录也要和手术麻醉系统中的记录信息保持相同。②数据信息的完整性。需要必须填写好的内容就不得有空缺，病患基础状况信息要充分完整、充分详细，如身份、入院时间、其他的病史信息。若存在病理报告内容，务必在其病案的首页上填写齐全；若是病患有手术史，就要填写好手术记录信息。

2病案首页信息面临着一定的问题

2.1医护人员的岗前培训不到位

医护人员在上岗之前没有经过严格的培训会导致其工作出错率增大，没有经过严格的培训，医院相关的工作人员在进行住院病案首页信息填写的时候就会出现手术名词不规范、项目定义不明确以及手术编码出现错误等一系列的问题，这些问题的出现无疑会导致获得的结果可信度不高的问题。

2.2医院的各个科室之间缺乏交流

医院的各个科室之间缺乏有效的沟通和交流会增加漏诊、误诊的概率，在病案信息填写的时候也会出现漏填的现象。医院的各个科室之间是相互联系的，各个科室之间一旦缺乏横向的交流就会增加手术数据出错的风险。

2.3医院缺乏完整的绩效考核制度

部分医院对于在住院病案首页信息填写工作中出错的工作人员采取无动于衷的态度，这必然会导致工作人员缺乏严谨细致的工作态度；而对于那些在工作中严谨认真的工作人员，医院也没有明确的奖励制度，这必然会打击工作人员工作的积极性。医院缺乏完善的定期考核制度，工作人员就不会认识到在病案首页信息填写过程中的错误，不利于提高住院病案首页信息填写的质量和效率。

2.4相关医护人员缺乏责任意识

患者的住院病案首页是病案信息的综合反映，这不仅是整个病历中最核心的内容，还往往是医疗信息统计评价基础的基本需求和医疗科研最重要的数据基础。住院病案首页信息填写出现错误的原因之一就是负责信息填写的工作人员缺乏责任意识，没有意识到患者住院病案首页信息的重要性。通过研究可知，住院病案首页信息填写错误主要包括：主要诊断选择错误、诊断不规范、漏报其他诊所、主要手术或操作选择错误、漏报手术或者操作不规范、国际化疾病诊断与手术编码缺乏统一性等。

3病案首页信息实施质控的相关措施

3.1增加宣传培训的力度

比如：强化医师及编码人员的培训。于临床而言，是病案首页信息的重要来源，因此，针对临床上的医师实施培训工作相当关键。在医院各领导带头指引与支持背景下，加强理解DRGs实施意义，首页上的信息会影响到统计工作有关指标，而且生成指标也会影响到医院整体或科室或个人。另外，规范且完整的书写好疾病诊断内容、手术操作内容，诊断选择与手术操作选择基本原则、医院在病案首页管理表现的一些问题，都对整个医院内部医师落实大规模、专业化培训有影响。然后，从不同角度、不同层次展开质控，就科室主任、总住院医师落实针对性、权威性的培训，乃至考核。同时，通过电子首页联合实战演练，让全体科室的副主任级下的医师以病房、分批次去完成培训。还可发放带“国际疾病”分类知识的宣传编码手册，也应组织关于疾病分类知晓方面的考试活动。经这样一系列的质控措施，改善临床医师们积极主动的参入到病案首页质量管理，改变其自觉性、依从性。加强各科室之间的合作与交流，医院的各个科室之间是相互联系的，加强各个科室之间的横向交流有助于对各种类型的病案进行更好地把控，各个科室之间可以相互监督。相互补充，使住院病案首页信息的填写更加完整。

3.2形成病案首页质控规范体系

以卫生部门在2012年公示运用的“新病案标准”，把病案科内病案首页质量各项评审标准等缺陷赋予上分值。依据信息类型再把病案首页分型，如a基础信息、b.疾病信息、c.手术操作信息，共可设计54个缺陷条目。以病案项目权重性、指标影响性等，赋予各缺陷条目1分~5分处以扣分。在实际实施之前的三个月不要扣分，等到第四个月、第五个月依次按照评审以后总扣分30%与60%以及90%实施具体扣分，再由第七个月起严格的按照质控方法100%落实下去。与此同时，各月份将首页质控结果上报到科室，利于各位医生针对病案首页信息完成持续性管理工作的优化。

结束语

当前医院中信息化程度，在有信息化技术普及状态下得到提升，其中病案首页信息相关数据是电子信息化管理工作创作数据基础的来源，且为其他的管理工作或是科研工作提供有力的数据库支持，可以更有效的促使科研工作、医疗支付工作、信息统计各项工作环节的进行，也可以给医院等级的评比审核与重大的专科申报相关工作创造强有力的权威数据支持，进而多面推动着医院信息管理工作。在医疗质量相关管理之中，其病案首页数据涉及的质量管理不可或缺，更是病患在院信息集中的表现，病患和医院保留的病历关键信息内容，充分反馈着医院管理水准以及服务质量等，给医疗支付以及绩效考评等提供重要依据，所以，很有必要的深入提升病案首页数据质量与管理水平。

参考文献

[1]梁莘.规范住院病案首页信息管理与质量控制对DRGs分组的作用[J].心电图杂志(电子版),2020,9(01):139-140.

[2]张莹.新形势下做好病案信息管理的新举措[J].首都食品与医药,2018,25(01):45.

[3]马建华,米彦军,刘斌.强化病案管理机制,推进“三化”和“三个方便”的落实[J].中国卫生产业,2017,14(32):93-95.

[4]杨婷,方孝梅,涂自良,明星辰,王均华.病案数字化翻拍技术的质控管理实践[J].中国病案,2013,14(09):46-47.

[5]徐锐锋.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].中国病案,2006(07):25+20.