1例食管癌患者围化疗期护理个案汇报

1例食管癌患者围化疗期护理个案汇报

邬宝国  ,余甜甜

中山大学附属第一医院重症二科 广东广州  510000

【摘要】 目的 将循证理念引入临床护理个案管理工作中，以增强护理人员的营养管理意识和营养护理干预水平，同时为护理人员拓宽专业视野，提供个案管理新思路。方法 检索欧洲肠外肠内营养协会网站以及中国肠外肠内营养协会网站，并检索PubMed、 CNKI和万方数据库中所有关于食管癌治疗患者围放/化期的营养干预的相关证据；进行小组评价后成立营养专科小组，按照GLIM诊断步骤：通过对食管癌患者围化疗期进行营养风险筛查，评定该类疾病营养不良，最后确定营养不良严重程度；然后对患者进行营养干预。最后评价预期效果。结果 通过应用循证实践，食管癌患者围化疗期的营养不良评定及营养管理措施能准确有效实施；患者出院后随访满意度高，出院前营养状态改善显著。结论 通过实践循证护理方法，打破个案管理的临床局限，丰富了护士营养风险筛查及营养管理知识，提升了护士临床工作的主动性，积极性；同时提高了食管癌患者围化疗期的营养护理管理质量。

【关键词】 食管癌； 围化疗期； 营养； 循证护理

1病例介绍和方法

1.1病例资料 杜某某 性别 男  年龄 64岁  身高 168cm   体重  54kg； T36.1℃   脉搏  80次/分  BP 125/65 mmhg   BMI  19.13。

2021年因吞咽困难当地就诊

2021-3月胃镜检查：距离门齿30cm食管中分化鳞状细胞癌，于中药治疗

2022-3-18入院治疗，PET/超细胃镜显示食管恶性肿瘤伴淋巴结（双侧锁骨上区、贲门旁及胃小弯处）转移；3-22予静脉化疗+单抗治疗。

5-11行手术治疗，术后发生食管吻合口漏，营养支持后好转。

6-30入院继续化疗治疗，7-4号出院。

食欲尺7分 ；摄入量6分；营养风险筛查NRS2002 3分；有中-重度吞咽梗阻；目前营养途径：流质+普食；膳食模式4分：两餐正餐+一餐半流食，少肉少菜少油总热卡量1100cal/d；卡氏评分80分；生活质量评分80分。

1.2方法及文献回顾

1.2.1明确本研究的循证护理问题

（1）组建本个案护理实践的学科团队。研究者由营养专科护士/高责护士/管床责任护士组成三级质量管理模式。成立营养管理小组后，小组成员共同商讨协助确定食管癌患者围化疗期间需解决的问题并制订具体解决方案。 （2）构建并明确循证护理实践问题。本研究是以用证为目的的循证护理实践活动，所以在本研究中循证问题的构建采用 PIPOST模式，其中P（population）即人群，I（intervention）即干预方式，P（professional）即应用证据的人员，O（outcome）即结局， S（setting）为证据应用场所，T（type of evidence）为证据类型。 相关研究提示，食管癌放化疗期间的营养不良发生率较高[1]， 因此，经本文中营养管理小组讨论后，确定本次循证护理实践的问题是对食管癌患者的围手术期营养干预。PIPOST 模式的各要素中，P 食管癌围化疗期患者； I 为 患者围化疗期营养风险筛查及干预；P 为三级管理模式；O 为患者的体重变化、白蛋白及血红蛋白等营养指标，护士对营养风险识别的主动性以及GLIM诊断步骤执行情况； S 为某三甲传染病医院肿瘤综合科；T 为相关系统评价、 指南、实践、专家共识等。（3）召开营养管理小组启动会，明确各成员的职责。需要多学科诊疗的有问题则通知其主管医生寻求帮助，由主管医生根据具体情况进行会诊，大家按指南中营养诊断流程实施相应干预措施。最终效果评价及质量控制由科室护长按照专科护理质量直指标进行管理等。

1.2.2证据生成及综合

（1）文献检索。本研究小组明确循证问题后进行文献检索，以“nutritional risk”“nutritional assessment/nutritional screening/nutrition support ”“carcinoma of esophagus”等为英文关键词，以“营养风险”“营养评估”“营养支持”“食管癌”等为 中文关键词；检索策略为关键词 AND“指南 OR 专家共识 OR 研究荟萃”。检索欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）网站、中国肠外肠内营养协会（CSPEN）网站、Cochrane Library，并检 索 Web of Science、PubMed、CNKI 和万方数据库中所有关于 食管癌患者营养风险筛查的相关指南、研究荟萃及 专家共识等。检索时限为近5年的文献，即2017年7月31日— 2022年7月31日。

（2）文献检索的结果分析及小组关于食管癌围化疗期营养管理措施最合理的临床总结：

建立围化疗期营养宣教指引，形成知信行健康宣教良好管理模式。完善营养管理三维质量管理指标。

1. 对于筛查结果异常的病人，进行全面营养评估，以早发现营养不良

B.营养评估项目：膳食调查，病人主观整体评估（PG⁃SGA，膳食与营养治疗评分，食欲刻度尺/摄入量变化，体查营养指标及人体成分分析。

C.营养需求评估及能量缺口计算:

①能量计算：用 Harris⁃Benedict 公式或理想体重估算病人静息能量消耗（REE），以个性化评估能量需求

②蛋白质摄入量：每天至少>1 g/kg，有条件者每天应为 1.5 g/kg

③脂肪：对体重减轻并患有胰岛素抵抗的病人，增加脂肪摄入，提高脂肪能量与糖类能量的比值，以增加饮食的能量密度并降低血糖负荷

④维生素和矿物质：供应量约等于每日建议摄取量，在没有特殊缺陷的情况下不鼓励使用高剂量的微量营养素

⑤不限制营养不良或有营养不良风险病人的能量摄入

4. 吞咽困难评估明确营养治疗方案

①评估吞咽困难的程度，咨询营养师以优化病人的营养状况

②入院评估结果为营养不良和有严重营养风险的病人应立即营养干预

③严重吞咽困难和体重减轻病人需要营养支持。可考虑口服补充剂、使用鼻胃管

④如果预计病人超过 5 d 不能进食，或者预计经口摄入量低且不能维持推荐摄入量 50% 以上超过7 d 的病人，也应立即开始营养治疗

⑤给病人提供营养咨询，口服营养补充后，营养摄入仍不足，建议进行肠内营养。如果肠内营养不充分或不可行，再行肠外营养

⑥制定个性化的营养干预措施

E相关症状管理

①防止再喂养综合征/胃肠不耐受：评估是否长期经口食物摄入量严重下降，以在几天内缓慢增加营养（经口、肠内或肠外），并采取额外预防措施

②早饱：在诊断和治疗便秘后，考虑使用促胃动力药，但注意甲氧氯普胺对中枢神经系统和多潘立酮对心律的潜在不良影响

③避免使用可能引起呕吐的药物

④营养不良/吸收不良：术后定期监测体重，在术后 6 个月内识别渐进的体重损失。监测营养不 良，尤其是术后最初 6 个月。考虑监测维生素 B、叶酸、维生素 D 和钙水平。考虑推荐营养师或营 养服务人员进行个性化咨询

F出院 营养评估：重新评估病人营养状况，并指导病人在治疗结束病情稳定后 1 个月自评 1 次。

2制定与实施营养护理措施

2.1目标营养确定

该患者目标热卡25~30kcal/(kg·d)，按照理想体重计算每日每日总热卡：1575 -1890kcal/d；结合膳食调查分析每天实际能量，从而计算出缺口为600-800kcal；

2.2按照NRS2002评估表患者得分3分，提示由者有营养不良的风险，需要进行营养支持治疗。热量﹣蛋白质营养不良、贫血。建议：能量供目标照热卡25~30kcal/(kg·d)，按照理想体重计算每日总热卡。①20份食物交换份，其中主食谷薯类12份，副食类：菜果1份；油脂2份；奶类1份；大豆1份肉蛋类3份；②指导ONS膳食，两餐中间增加一次营养粉重温开水补充，晚上睡觉前在冲一杯；③指导患者进行适度、轻量体力活动，抗阻有氧运动。

2.32022-07-04查营养指标，血红蛋白99g/L，白蛋白37g/L。贫血改善；患者胃肠耐受尚可。并指导家庭膳食原则。症状随诊。

3总结

食管癌围化疗期的营养分析筛查具有很隐蔽性，不连续性，患者在医院时间短暂，大部分时间在家庭，所以仅仅入院行营养风险筛查评估不出患者发生营养不良。我们应该关注围化疗期不同场合的影响因素，关注从医院到家庭在到医院闭环连续过程。

很多患者营养不良发生超过围化疗期，很多在围手术期或者疾病发生进展中发生。这提示我们关注食管癌整个疾病周期的营养状态。了解不同治疗阶段的营养管理重点，营养不良发生的高危环节。还有针对疾病本身比如吞咽困难进行营养管理[2,3]。

综上所述，将循证护理实践分为了证据的生成、证据的综合、证据 / 知识传播和证据的应用 4 个步骤，在食管癌患者围化疗期营养管理循证护理实践，不仅提高了护士对患者进行营养筛查和营养管理的意识，也为进一步开展其他循证护理实践提供了经 验和基础。

参考文献

[1]朱琳,高静,柏丁兮,梁芸,杨直,刘锐芮,张浩.中国食管癌患者营养风险发生率的Meta分析[J].现代预防医学,2020,(第24期).

[2]曾诗颖,朱渊,钱瑾瑜,韩辰燕,刘婷婷,刘畅.食管癌病人围术期营养护理循证实践方案的构建[J].护理研究,2020,(第18期).

[3]张娟芳,熊丝雨,张桃,程诚.食管癌病人全程营养管理的研究现状[J].全科护理,2021,(第26期).