心脏术后出现心因性木僵1例并文献复习

心脏术后出现心因性木僵1例并文献复习

王,娟,余会平

【摘要】 手术是外科治疗治疗的必要手段，不同的患者面对手术其心理状态不同，如何减少患者出现急性应激反应，变得尤为重要。现报道1例心脏术后出现心因性木僵病例，以期提高临床医生对心脏术后出现木僵状态的识别，加强对围手术期患者的心理评估及干预。

【Abstract】 Surgery is a necessary means of surgical treatment.Different patients have different psychological states when facing surgery.It's very important in terms of how do you reduce the acute stress response in patients.This article reports psychogenic stupor after cardiac surgery.It is hoped to improve the recognition of stupor after cardiac surgery.Attention should be paid to the psychological evaluation and intervention of perioperative patients.

【关键词】 心脏手术；心因性木僵；急性应激反应

【Key Words】:cardiac surgery;psychogenic stupor; acute stress reaction

临床资料

患者女性，51岁，因“活动后心累、气紧4月”于2020-05-31入我院心脏中心。主要表现：入院前4月出现大于一般活动及体力活动时心累、气紧，伴有阵发性咳嗽及咳痰，为白色泡沫痰，不伴胸闷症状，不伴下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。入院后查体：生命体征平稳正常，体型消瘦，胸骨左缘2-3肋间可闻及收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，余内科系统及神经系统查体无特殊。完善相关辅助检查：心脏彩超提示：先天性心脏病：房间隔缺损（中央型 左向右分流），三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低，左室收缩功能正常。冠脉造影未见明显异常。十二导同步心电图：窦性心律。其余检查无特殊。入院诊断后考虑诊断：1.房间隔缺损 2.三尖瓣反流 3.心脏长大4、窦性心律5.心功能I-II级6、先天性心脏畸形。

治疗经过：患者于2020.6.04在全麻下行胸腔镜下房间隔缺损修补、三尖瓣成形术、体外循环术、大血管危象探查术、心包修补术、胸腔闭式引流术。手术顺利（共耗时5小时），术中无特殊处理，术中出血约600ml。术中输入血浆600ml。术后转重症医学科监护继续治疗。予以呼吸机辅助通气，预防+抗感染、祛痰、营养心肌、控制血压等对症支持治疗，患者入ICU后6小时拔除气管插管导管，改为鼻导管吸氧。20202.6.05日早上8点半左右查房，患者精神状态可，对答切题，准备转回普通病房。患者于10点左右突发呼之不应，可见眼球转动，但对疼痛等刺激无反应，不能遵嘱活动肢体及言语，查看患者瞳孔时，患者上眼睑有阻抗，吸痰时有呛咳反射，查体：生命体征平稳正常，口唇红润，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，双下肺呼吸音减弱，右侧胸引管通畅，24小时引流淡血性胸水150ml，心界增大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明确杂音，腹部查体无特殊异常，下肢不肿，手术切口愈合良好，肢端温暖，病理征（-）。完善头颈胸部CT、血常规、肝肾功、电解质、甲功均未见异常。

多学科协作：请神经内科会诊，据患者临床表现、神经系统查体及头颅CT结果，不考虑神经系统疾病。请心身医学科会诊，追问患者家属：患者病前有无特殊事件发生，患者家属表示无异常。患者平素性格胆小，遇事容易紧张。患者入院前8月，无明显诱因出现大便不成形，伴每天排便次数增多、体重下降，完善腹部、胸部CT检查、肠镜检查未见明确异常，后症状逐渐好转。患者为中年女性，急性起病，以意识模糊、不言不语、不食不动，对刺激无反应为主要表现，结合患者性格较为焦虑，既往神经功能敏感（反复功能性腹泻），考虑为木僵状态，心因性木僵可能性大。建议患者家属多陪伴患者，加强心理支持、沟通、鼓励，让患者感受到安全。随后患者家属将其孙儿带至医院看望患者，在患者耳边呼喊患者，患者无应答，可见有流泪表现；继续加强心理支持治疗，患者于2020.6.06晚上意识恢复，接触可，言语表达自如，对问话回答切题，情绪状态可，意志活动正常，智能正常，自知力完整。询问患者病前情况，患者诉早上查房医生告诉她可以转回普通病房，她感到很开心。在做准备工作时，患者称看见一个医生指着她的病床说“这个人要交罚款了”，便认为是说她没救了，然后想到自己花了很多钱做手术，手术后还没有见到家人，还有好多事情没有交代，就没救了，感到惊吓、恐惧。随后发生的事情就不记得了。继续予以暗示治疗及心理支持治疗，患者于06.15日病情好转出院。

讨论

急性应激反应（acute stress reaction,ASR）：指在受到突然而强烈的精神创伤性事件后数分钟或数小时内产生的一过性应激反应，持续时间不超出3天[1]。这类患者的发病多与应激事件强度及患者的个性特征、应对方式等有关，若不能早期、及时的进行干预，有可能会造成二次伤害[2-3]。木僵是一种高度精神运动性的抑制状态，主要包括器质性、抑郁性、心因性（急性应激反应）、以及紧张性[4]。心因性木僵指受到急剧而严重的刺激引起的精神运动性抑制，可表现为不言不语、面无表情、不食不动甚至全身僵硬不动，可伴有意识障碍，恢复后对疾病过程不能完全回忆。若不能及时识别及处理，严重的情况下患者可能出现营养不良、感染、栓塞等危及生命[5-6]。因此，如何早期发现、早期处理以及如何预防其发生变得尤为重要。

本例患者为中年女性，起病急，病程短，此次以精神运动性抑制为主要表现，考虑为木僵状态。患者手术过程顺利，术后恢复可，无其他躯体疾病，突发呼之不应后，神经系统查体未见明显阳性体征，复查头胸部CT、电解质等未见异常，考虑器质性木僵可能性小；患者病前无精神疾病家族史，患者家属否认病前有抑郁情绪，考虑紧张性木僵及抑郁性木僵可能性小；结合患者病前患者性格胆小、遇事容易紧张且有精神刺激史，考虑急性应激反应 心因性木僵可能性大，患者在暗示治疗及家属、医护人员的支持鼓励下患者逐渐康复。

作为临床医生应注意：当患者突然出现意识模糊、精神运动性抑制症状时，在排除躯体疾病时，应高度警惕心身疾病。不同患者的心理特征不同，进行外科手术治疗的前后，需关注患者的心理健康，因此多学科协作诊治变得尤为重要。

【参考文献】

[1]杜启峰,张岱威.47例急性应激反应患者的临床特征分析[J].中国当代医药,2019,26(19):187-190.

[2]Cheetham-Blake TJ, Turner-Cobb JM, Family HE, Turner JE. Resilience characteristics and prior life stress determine anticipatory response to acute social stress in children aged 7-11years[J]. Br J Health Psychol. 2019;24(2):282-297.

[3]Wasson E, Wieman A. Mental Health During Environmental Crisis and Mass Incident Disasters[J].Vet Clin North Am Food Anim Pract. 2018;34(2):375-388.

[4]WALTHERS,STRIKW.Catatonia[J].CNSS peter,2016,21(4):341-348.

[5]刘爽,王斌全.1例亚木僵病人的护理及思考[J].全科护理,2020,18(18):2300-2301.

[6]Appiani FJ, Castro GS. Catatonia is not schizophrenia and it is treatable[J]. Schizophr Res. 2018;200:112-116. doi:10.1016/j.schres.

2017.05.030

基金项目：乐山市科技计划项目（20SZD039）