探索个性化治疗在成人距骨骨软骨损伤中的应用

探索个性化治疗在成人距骨骨软骨损伤中的应用

徐志坤

浙江萧山医院  311200

摘要：距骨骨软骨损伤是比较常见的临床足踝疾病，主要表现为急性踝关节扭伤和骨折，可能会造成一系列的继发性疾病，例如一些早期的骨关节炎、踝关节运行受限等问题，此类疾病的诊断主要是借助体格检查、影像学检查等方式。保守治疗方法是首要治疗方法，主要运用到轻度或中度疼痛患者的治疗中，假如保守治疗效果不理想，可以进行手术治疗。手术治疗的方式多种多样，医生和患者的喜好也影响治疗方式的选择，下面本文主要分析了距骨骨软骨损伤的个性化治疗。

关键词：距骨；软骨损伤；创伤；治疗

一、距骨骨软骨损伤（OLTs）的诊断分析

针对拥有踝关节外伤史、慢性踝关节疼痛、肿胀的患者来说，由于长时间负重活动疼痛、肿胀加重的患者需要到医院进行深入检查，此类患者还可以伴随脚踝僵硬、活动受限、身体虚弱等症状。如果患者的踝关节完全屈曲时，用力按压患者的距骨穹隆位置就会出现深踝的疼痛，假如病变的位置              比较靠后，无法通过触摸发现病变。患者疼痛的位置可能和病变的位置不统一，医生需要通过试验、内翻等操作检测踝关节外侧的稳定性。大约有一半的OLTs患者存在X线片的漏诊。MRI和CT是比较常见的影像学检查方法，经过实践不难看出二者没有太大的差别。MRI对OLTs的敏感性高于CT，特异性稍低于CT，在评估患者软骨细节中，MRI具有一定的优势。当踝关节损伤早期仅骨髓水肿时，MRI也能较CT清楚地显示。但是MRI常常会高估OLTs病变的大小和直径，而CT特异性更高，能更准确地定性软骨下骨病变和最示病变大小，病变的大小常常决定手术方式的选择，并且CT比MRI更好地显示伴发的骨赘和游离体，所以CT更有助于术前计划。

二、OLTs的个性化治疗分析

  1.保守治疗方法。大多数OLTs患者都会首先选择保守治疗方法，如果保守治疗效果不理想，再考虑是否进行手术治疗。前几年国际会议针对OLTs保守治疗标准进行了分析：没有临床症状；发现的比较突然；属于非创伤性急性骨软骨损伤；患者的年龄较大；踝功能较差；相邻关节出现炎症；假如出现大规模骨折碎片的患者可以进行急诊手术治疗。保守治疗急性非移位性0LTs的最佳方案是4～6周的制动，及明显疼痛时口服非甾体类抗炎药。目的是减少受损的软骨负重，以消除水肿，并减少滑液渗入微骨折裂缝中，减少骨坏死发生。

2.外科手术治疗方法。如果患者接受保守治疗三个月以上、半年以内，依然没有取得较为理想的治疗效果，可以考虑采取手术治疗方法。外科手术治疗方法的选择也受到了不少因素的影响，比较常见的就是患者的活动需求、病变范围大小、患者的年龄、踝关节的稳定性等因素。既往认为病灶直径<15 mm或面积<150 mm2的OLTs可以选择修复性手术。若病灶面积较大或初次修复性手术失败，须行替代性手术治疗。如果有较大的松动骨块，可以选择使用螺钉将其固定在底层骨骼上。

（1）骨髓刺激（BMS）治疗方法。BMS是使用频率较高的修复技术，主要是通过刺激骨髓间充质干细胞、生长因子，加快其从骨髓中的释放，尽快形成纤维软骨填充缺损。在骨髓刺激治疗中，一些稳定性较差的软骨、纤维组织可以移除掉，采用小直径钻头穿透软骨下骨，穿透深度需要正好出血、释放脂肪滴，开孔距离保持在3-5mm之间，降低对软骨下板的损伤。尽管骨髓刺激治疗OLTs在短时间内取得了较理想的效果，但是长期来看效果依然有待提升。BMS最终导致含有I型胶原纤维软骨形成，与含有Ⅱ型胶原的天然软骨相比，其弹性和耐磨性较差，因此存在退化的风险。

（2）逆行钻孔疗法。在病情较为稳定的OLTs患者中，如果患者拥有较为完整的软骨层，就能完成逆行钻孔疗法。在治疗操作中，需要进行钻孔采用非跨关节人路，穿透患者坏死硬化地区完成骨髓刺激、病灶清理，对软骨不造成损伤。伴有软骨下较大或较深囊肿病变时，可使用自体松质骨沿着逆行钻孔路径回填到病变部位。68％～100％的原发性OLTs患者获得了良好的结果。

（3）自体骨软骨移植（AOT）治疗方法：AOT主要是从患者非负重位置获得圆柱形的骨软骨移植物，把其替换到距骨的发病位置。由于距骨圆顶和圆柱形较为相似，患者外侧踝承受的机械压力明显小于膝关节内侧。相关研究人员表明，大部分的专业运动员和非专业运动员，AOT术后都能恢复到受伤之前的活动水准。

同时也存在一些问题，如术后囊肿的形成、截骨术进入踝关节相关的发病率以及移植物因对齐不良而产生的压力。AOT治疗OLTs的效果是肯定的，特别是对于无法通过其它形式治疗的大病灶。

（4）同种异体骨软骨移植（OAT）治疗方法。这种治疗方法主要是借助尸体供体标本完成缺损骨软骨的替换，这种手术治疗方法具有较大的优势，即把大的病变借助单一的、高存活率的骨软骨移植物，在没有供区发病的情形下，完成手术治疗，有助于禁忌采集自体骨软骨的患者完成治疗。经过随访调查不难发现，患者对治疗效果的满意度较高。虽然AOT和OAT治疗OLTs已经证明是成功的，但是应该考虑影像学损伤体积和损伤的真实体积或同移植物体积的差异。必要时都进行MRI、CT扫描，以帮助确定病变的大小，从而确定AOT或OAT是否是最合适的治疗方法并帮助术前规划。

3.生物制剂治疗方法。在OLTs的个性化治疗中，富血小板血浆(PRP)和骨髓抽吸浓缩物(BMAC)生物制剂起到了较重要的作用。PRP属于自体血液产品，血小板浓度最少是基准值的2倍。血小板内部包含大量的生长因子和细胞因子，经过实践分析得知其具有诱导间充质干细胞增值、促进组织愈合的功效。BMAC中含有多种生物活性细胞因子和间充质干细胞组成，间充质干细胞具有分化成软骨和成骨祖细胞的能力。这些细胞因子及细胞一起可以为新软骨的修复和沉积创造有利的环境。这两种疗法可以单独应用，也可以作为手术的辅助手段。

三、结语

综上所述，OLTs可能会造成患者的踝关节疼痛、肿胀，给患者的日常生活、工作造成了较大的负面影响，为此需要进行个性化的治疗。在患者的治疗过程中，医生应全面考虑患者的病史、临床症状、影像学检查结果，从而制定个性化的治疗方案。保守治疗主要是针对轻度疼痛、中度疼痛的患者，经过治疗后能有效缓解疼痛，当然少数患者依然不能剧烈活动。保守治疗的效果并不稳定，需要长期治疗的患者需要考虑其他治疗方法。现如今的BMS技术主要倍运用到小规模OLTs治疗中，在短时间的治疗效果较好，治疗成本相对较低。对于病灶较大或者BMS治疗失败的OLTs，AOT和OAT是主要选择，二者临床疗效相似。虽然OAT不存在供区并发症，但是想拥有术后好的临床表现和生存率，就需要新鲜的移植物，这对供体来源要求更高，并增加了医疗成本。依据患者的症状、病变大小、形态、可固定性碎片的存在等，多种治疗方案相结合也是一种趋势。在病变特征和患者需求的指导下，个性化治疗是OLTs管理的主导思路。

参考文献：

[1]石超,田锋,李毅.关节镜下微骨折治疗距骨软骨损伤的临床疗效[J].实用骨科杂志,2022,28(08):754-757.

[2]刘斌,邹毅,冷华伟,张玉峰,张均泉.关节镜下微骨折术与自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨损伤比较[J].延安大学学报(医学科学版),2022,20(02):39-43.