本院门诊处方重复用药分析

本院门诊处方重复用药分析

连俐,洪倩,王立红,王颖*（通讯作者）

（徐州医科大学附属淮海医院/中国人民解放军陆军第七十一集团军医院 ，江苏 徐州 221004）

摘要：目的 了解本院处方重复用药的基本情况和存在问题，促进临床合理用药。方法 采用回顾性分析方法，随机抽取本院2019年1月份至2021年1月份门诊处方l156张，对其中重复用药情况进行统计分析。结果 重复用药处方共154张，占处方总数的13.3％。结论 本院门诊处方重复用药现象较为严重，要加强处方规范化管理，避免不合理的重复用药，确保患者用药安全。

关键词：处方；重复用药；用药分析

联合用药在临床上十分常见，稍不注意就会导致重复用药现象发生，成为不合理用药的重要组成部分。针对不合理用药，我院根据卫生部印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知要求，定期抽取一定数量的处方，以药品说明书、《药品管理办法》、《新编药物学》、《处方管理办法》等对门诊处方进行点评，对其中重复用药情况进行统计分析，以期为临床合理用药及处方规范管理提供参考依据。

1 资料与方法

随机抽取本院2019年1月份至2021年1月份门诊处方l156张，对其中重复用药情况进行统计分析。

2 结果

在抽查的l156张门诊处方中，重复用药处方共154张，占处方总数的13.3％，主要表现在以下3个方面，见表l。

表l 重复用药处方类型

3 讨论

3.1同类药物给药途径不同的重复用药（包括使用前体药物）

这类处方共28张，占重复应用处方数的18.2％。例如：(1)患儿，男，21岁，临床诊断为支气管炎，处方药物：盐酸氨溴索分散片 30mg 口服 2/日+注射用盐酸溴已新 4mg 静滴1/日。处方分析：氨溴索比溴已新多一个羟基，少一个甲基，系溴己新在体内的活性代谢产物，具有化痰、排痰及肺保护作用，能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌。由于临床医生对药物分子结构及药代动力学不熟悉，导致两种相同药物叠加使用， 不仅没有增加疗效，反而加大药物蓄积及不良反应的发生率。（2）患儿，女，15岁，临床诊断为急性胃肠炎，处方药物：甲氧氯普胺注射液 5mg 静滴 1/日+多潘立酮片 10mg 口服 2/日。处方分析：甲氧氯普胺属于多巴胺受体拮抗药，而多潘立酮属于多巴胺受体阻断药，两者作用相似，同时服用会增加锥体外系副作用的发生。（3）患儿，男，7岁，临床诊断大叶性肺炎，处方药物：注射用哌拉西林他唑巴坦钠1.25g 静滴 2/日+注射用盐酸头孢替安1.0g静滴 2/日。处方分析：抗菌药物滥用是目前我国各大医院普遍存在的现象，也是造成药源性疾病的主要原因之一。哌拉西林和头孢替安均为β-内酰胺类抗生素，其抗菌作用机制主要是作用于细菌体内的青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁合成, 可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，哌拉西林他唑巴坦钠为哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌都有较强的抗菌作用，与头孢替安的抗菌谱重叠，因此选用哌拉西林他唑巴坦钠的同时选用头孢替安实属画蛇添足,两者共用不但无法明显增加疗效，还额外增加对机体的毒副作用，同时诱导产生交叉耐药性。（4）患儿，男，1岁，临床诊断：喘息性支气管炎。处方药物：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 1.25ml雾化吸入 2/日；硫酸沙丁胺醇片 1mg 口服2/日。处方分析：同一种药物，如果一种给药途径可获得满意效果，尽量不采用两种及以上给药方法，一方面可以降低多种途径给药给患儿带来的不适感，另一方面可以提高患儿用药依从性。

3.2相同功效的重复用药

这类处方共75张，占重复应用处方数的33.1％。例如（1）患儿，女，6岁，临床诊断：过敏性荨麻疹。处方药物：氯雷他定片 5mg 口服 1/日+依巴斯汀片5mg 口服 1/日。处方分析：依巴斯汀为组胺H1受体拮抗剂，氯雷他定为选择性外周H1受体拮抗剂，两者均为哌啶类抗组胺药，可抑制组胺的释放，两者联用可能会加重中枢神经系统副作用及胃肠道反应。（2）患儿，女，8岁，临床诊断：急性上呼吸道感染。处方药物：小儿氨酚黄那敏颗粒 1.5袋 口服 3/日+布洛芬混悬液 6.5ml 口服1/日。处方分析：小儿氨酚黄那敏颗粒为复方制剂，其组成成分为：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、人工牛黄，布洛芬和对乙酰氨基酚同为非甾体抗炎药，均通过调节下丘脑体温调节中枢而发挥解热作用，两药合用会导致体温难以控制及相关胃肠道不良反应。（3）患儿，男，6岁，临床诊断：急性气管炎。处方药物：肺立咳合剂 7ml 口服 3/日+金振口服液10ml 口服 3/日。处方分析：两者均为止咳化痰中成药，功效基本相同，用于痰热犯肺所引起的咳嗽，根据《中国药典临床用药须知。中药成方制剂卷》的药品分类为标准，同一小类的中成药同时使用属于重复用药。（4）患儿，男，1岁半，临床诊断：贫血。处方药物：生血宁片 0.25g 口服 2/日+右旋糖酐铁 5ml 口服 2/日。处方分析：两者均为针对缺铁性贫血进行治疗的药物，两者同时服用会增加胃肠道不适症状，部分患儿会导致中性粒细胞异常及皮疹。（5）患儿，女，8岁，临床诊断为消化不良，处方药物：醒脾养儿颗粒 6g 冲服 2/日+健胃消食口服液 10ml 口服2/日。两种药物虽然组方不同，但主治功效相似，均针对脾胃虚弱所致消化不良，两者同服可能会造成用药过度，适得其反。

3.3 相同成分药物的重复用药

这类处方共75张，占重复应用处方数的48.7％，且基本为中成药，大部分临床医生及患儿家长均认为中成药效果好、不良反应少，倾向于同一阶段服用两种或以上的中成药，以期达到更好的治疗效果，因此中成药联用现象十分普遍。目前中成药重复用药尚无明确指南，我们根据说明书成分项进行对比，重复药味数超过2个以上及功能主治项类似视为重复用药。例如（1）患儿，男，4岁，临床诊断为急性咽炎，处方药物：双黄连口服液 10 ml 口服 2/日+健儿清解液8ml 口服3/日。处方分析：两者均含有金银花、连翘，主治功能极为相似，且金银花、连翘中均含有皂苷类化合物，叠加使用易造成毒副作用的产生如呼吸抑制等。（2）患儿，男，3岁，临床诊断：急性上呼吸道感染，处方药物：小儿豉翘清热颗粒 2g 冲服 3/日+小儿柴桂退热口服液 10ml 口服 3/日。处方分析：根据说明书的“成分”项描述进行分析，其中柴胡、黄芩组方重复，且小儿豉翘清热颗粒适用于风热感冒挟滞证，而小儿柴桂只可用于外寒里热的风寒感冒，如果不按照辩证施治的原则选择合适的药物，眉毛胡子一把抓，不仅起不到治疗效果，反而会导致不良反应的产生。（3）患儿，女，4岁，临床诊断：甲型流感，处方药物：小儿豉翘清热颗粒 2g 冲服 3/日+连花清瘟颗粒 冲服 2g  3/日。处方分析：小儿豉翘颗粒及连花清瘟颗粒中均含有连翘及大黄，其中连翘均为药味中的君药，两者同服可能存在过量的风险，且儿童脏腑娇嫩、脾胃虚寒，对大黄的使用应慎重，不可过量。（4）患儿，男，9岁，临床诊断：急性鼻炎，处方药物：鼻炎康颗粒 7.5g冲服 2/日+蒲地蓝消炎口服液 10ml口服 3/日。鼻炎康颗粒及蒲地蓝消炎口服液中均含有蒲公英及黄芩，虽说从药理、药性考虑未必会有明显的毒副作用，但根据临床症状分析，应无需两药叠加使用，额外增加患儿的经济负担及降低患儿依从性。                                                                                                                      

4 结论

    所谓重复用药指的是无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物，包括：1.同一药物成分但不同通用名；2.含有相同主要成分的复方制剂同时使用；3.同类或具有相同作用机制药物合用[1]。根据《医院处方点评管理规范》重复用药属于用药不适宜情况之一，应尽量避免及杜绝发生。我们分析造成临床医生的重复用药的原因主要有以下几点：1.对相关药理学知识的欠缺是导致作用机制及结构相似药物重复使用的重要因素；2.不仔细阅读了解说明书及其中的注意事项，导致具有相同组分的复方制剂的多次使用，不良反应的叠加；3.认为中成药毒副作用小，多种相同功效的药物同时使用不会对机体造成伤害，同时能增加疗效；4.面对一些病情复杂或迁延不愈患儿，为了保证治疗效果，医师往往倾向于联合用药或者多途径给药，避免医患矛盾的出现及承担医疗责任；5.个别医生将经济利益放在首位，不适当的给病人多用药；6.药师处方审核不严格，临床药师未给予医生必要的指导和建议。

   重复用药的弊端不容小觑，尤其是儿童正处于快速生长阶段，各器官、系统尚未发育成熟，对其用药需要格外的关注[2]。机制相同药物重复使用很多时候不但起不到增加疗效的作用，反而会引起不良反应的增加，对患儿的肝肾功能造成影响。同时多种药物同时使用会极大的削减患儿依从性，导致喂药困难，造成医疗资源的浪费及增加患者的经济负担[3]。

在我们的调研中也发现一个有趣的现象，中成药的重复使用率非常高，这与目前我国中成药的普及使用及针对中成药的重复用药标准尚未统一规范有一定的关系[4]，而且临床上大部分医生都是学西医出身，一方面不了解中成药的组分配比及中药药性，另一方面认为中成药安全，无毒副作用，可随意使用。这些错误的思想和行为都需要药师们逐一发现指正。此次处方点评我们是根据说明书的功能主治及药味组成进行评价，可能缺少实践层面的认识及循证医学的支持，比如有些医生提出申诉，指出在临床工作中，同时使用小儿柴桂退热口服液及小儿豉翘清热颗粒确实能提高小儿上呼吸道感染的治愈率，缩短病程，我们进行文献搜索后确实也发现有类似中成药联合使用的报道[5]，在保证安全性的前提下提高了疗效，这也提示我们在处方点评时需要把握一定的尺度，加强与临床医生的沟通交流，更好的为患者服务。

综上所述，药师要加强处方审核的力度，积极参与临床用药指导及分析，帮助临床医生了解药品成分、适应症，进行规范用药，避免不合理的重复用药，降低用药不良反应，减轻患者的经济负担，将处方点评转化为前瞻性干预措施，一方面提高医疗质量，降低药品不良反应发生率，杜绝药源性疾病的发生，使临床用药进入合理化道路，另一方面可以提高药师自身业务水平，提升药师在院合理地位。

参考文献：

1. 金锐, 王宇光, 薛春苗等.中成药处方点评的标准与尺度探索(二):重复用药[J].中国医院药学杂志.2015,35(07),565-570.
2. 乔岩岩, 范磊, 陈海燕等.儿童中成药处方点评中安全性标准的探讨[J]. 中国现代药物应用. 2017,11(15),191-193.
3. 郝丽娜, 谢强胜.合理用药监测系统对儿童医院处方监测结果分析及建议[J].药学研究 2016,35(06),364-366.
4. 金锐, 赵奎君, 郭桂明等.中成药临床合理用药处方点评北京共识[J].中国中医药杂志.2018.43(5):1049-1053.
5. 郭宏举, 史宁, 王欢等.小儿豉翘清热颗粒联合蒲地蓝消炎口服液治疗手足口病的荟萃分析[J].药学服务与研究 2018,18(01),48-51.