老年综合评估团队诊治老年普外患者衰弱综合症的护理体会

老年综合评估团队诊治老年普外患者衰弱综合症的护理体会

孔鹂

华中科技大学同济医学院附属同济医院（湖北武汉430000）

摘要：总结老年外科188例衰弱患者经综合评估团队联合诊治的护理经验。由老年医学专家、药剂师、理疗师、营养师、精神科医生、老年科护士等组成老年综合评估团队，对老年外科围手术期衰弱患者进行病例讨论，制定个性化诊疗计划，责任护士根据诊疗计划做好用药护理、营养干预、运动干预、心理护理，通过对老年外科围手术期衰弱患者实施干预，可最大程度降低手术风险，减少并发症，促进老年患者康复。

关键词：老年外科；围手术期；衰弱；综合评估；护理　

20世纪90年代以来，我国的老龄化进程逐渐加快。老年人与年轻人相比，在心理和生理机能方面均有所不同，他们是身体脆弱、极易患病及卧床的高危人 群，常以各种症状为主诉，如谵妄、尿失禁、跌倒、认知功能障碍、压疮等，而这些症状往往是由多种因素诱发的，现代老年病学将其命名为老年综合征，而在这其中的老年衰弱综合征逐渐成了国内外老年医学研究的热点之一[1]。研究显示，衰弱在老年手术人群中的发生率为4.1%～50.3%[2]，衰弱患者应对手术这一强烈应激源，难以维持机体稳态，合并术后并发症甚至死亡的风险明显增加 [3]。因此，及早识别衰弱，尽早进行干预，对降低手术风险，减少并发症，促进老年患者健康康复具有重要意义。然而衰弱并不表现为单一疾病或单一症状，常常难以通过单一学科进行干预诊治。老年综合评估是一个多纬度跨学科的诊断过程，用于判断衰弱老年人医疗、心理和功能的储备能力，以便为患者制定一个协调、综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划[4]。2021年１月 至2021年12月，我科联合临床药剂科、康复科、营养科、精神卫生科及护理人员建立老年综合评估团队，对188例诊断为老年衰弱综合征的围手术期患者进行诊治，现将护理体会报告如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料 

2021年１月 至2021年12月本科室共188例符合条件的患者，其中男136例、女52例；年龄65～90岁，平均年龄69岁.

1.2 实施方法 

建立老年综合评估团队诊治老年普外患者衰弱综合症标准化实施流程，入院时运用Fried 表型衰弱量表对≥65岁患者进行初筛，由老年综合评估团队对筛查结果进行分析、明确诊断并建档，制定个性化干预方案。并请病人和家属共同参与计划与实施中来，提升其依从性。

1.3 结果 

2021年１月 至2021年12月本科室共188例符合条件的患者，其中男136例、女52例；年龄65～90岁，平均年龄69岁.衰弱前期132例，衰弱56例。经过干预后，衰弱评分下降者有132人，占70.2%；持平者38人，占20.2%；升高者18人，占9.6%；并通过采用对本病区2020年、2021年年龄≥65岁患者的手术吻合口瘘发生率、感染发生率及平均住院日与干预后进行对比。2021年手术吻合口瘘发生率较2020年下降87.8%，感染发生率下降82.3%，平均住院日缩短6.2日。

2. 围手术期老年衰弱干预措施

2.1营养干预

老年人营养不良与衰弱有着紧密的联系，老年人每天摄入少于25KCal/kg的能量易发生衰弱，充足的营养可以改善老年人衰弱的状况。术前纠正营养不良已成为老年手术降低并发症和死亡率的措施之一，围术期进行营养干预有助于改善临床结局，对于无营养不良老年患者而言，它能通过代谢调节病人对即将做的手术的应激反应；对于营养不良的老年患者，能增强免疫功能，从而降低术后感染风险。而营养补充包括肠内营养与非肠内营养两种方法。对于营养不良老年患者我们联合医生，护士，营养师，为患者制定个性化的营养支持与干预方案，并请病人和家属共同参与计划与实施中来，提高患者及家属对营养状况对术后康复及疾病转归的重要意义的认识程度，提升其依从性。推行规范的营养诊疗原则，即营养筛查、营养评估、营养干预、营养监测集束化管理措施，实施全人、全面、全程的营养监测和干预。

2.2运动干预 

国际衰弱和肌肉减少症研究会议国际临床实践指南则强烈推荐衰弱老年人进行包含阻力训练的多元运动（multicomponent exercise program），以改善衰弱状况[5]。通过多元运动可增加肌力、协调性等提高生理储备能力，运动干预方案可有效改善机体各系统功能，进而提高老年患者应对手术及术后康复的能力。有利于术后快速康复。但对于那些久坐不动的老年人，运动强度逐渐升高的同时也增加了他们的安全隐患，有些老年患者不一定具有能力完成。因此，准确评估老年患者的身体状态，针对性制定运动方案尤为重要。

（1）运动要素及实施途径。阻力运动：包括负重抗阻练习，主要通过哑铃、杠铃、弹力带等器械增加肌肉负荷。最新的研究强调了抗阻运动在增强力量和去脂体质量( fat free mass，FFM) 中的重要性，12～16周的抗阻运动后，体质量没变化，而 FFM 平均增加 1.7 kg[6]。抗阻运动可以使81.8%的老年人衰弱状态得到逆转，18.2%的衰弱症状得到缓解，并且老年人的握力平均增加5kg，4.5 m步行时间缩短1.27s，93.9%的老年人体力活动能力出现好转[7]。有氧运动：具体形式有快步走、慢跑、太极等，能增强肌肉耐力。平衡训练：主具体形式有踮脚站立、单脚跳、跨越障碍物等，能够改善平衡能力。其他运动要素还包括高强度间歇训练、柔软伸展训练等，可以通过主动关节伸展运动、高低强度运动交替的方式进行，提高关节活动度、增强机体对低氧的耐受性。

（2）运动强度、频率及时间。运动安全的前提是适宜的运动强度，衰弱老年患者运动强度评估的工具包括心率、最大负荷重量、自我感受强度表等。心率是最常用指标，目标心率不超过（170—年龄）[8]。最大负荷重量指一次性所能举起的最大重量，衰弱老年人的运动强度从中等强度的渐进性运动，从40％逐渐增强到70％最大负荷重量，更有助于降低衰弱程度和减少不良结局[9]。自我感受强度表是主观测量工具，干预者使用自我感受强度表了解参与者运动的情况，该表共15个等级，运动强度应控制在11～14，13为最佳。自我感受强度表用于服用影响心率药物或者心律失常的老年患者运动强度的监测，但其结果容易受到主观因素影响。运动最佳频率是每周2～3次，每次运动约1h，包括5～10min热身(平衡和柔韧性运动)，30 min有氧运动，10～20 min抗阻运动和5～10min放松[10,11]。综合评估团队针对老年患者的情况制定个体化运动计划，运动循序渐进，运动结束后评估老年患者肌力、肢体活动度及关节肌肉酸胀感，以不发生运动损伤。

2.3药物干预 

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)已经证实可以改善骨骼肌肉的结构和生物化学功能，证据显示ACEI可以停止或减缓老年人肌肉力量的减退提高运动储备和生活质量[12]。睾酮能改善肌肉力量，但是增加心血管和呼吸系统的不良后果[13]。低浓度维生素D与衰弱相关，可以改善神经肌肉功能。可能减少老年人跌倒的次数，联合钙剂可以减少骨折，但常规使用维生素D治疗衰弱在临床上仍然存在着争议。

2.4心理干预 

衰弱前期和衰弱期的老年人是抑郁症状发生的高危人群。老年衰弱患者多表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，鼓励老年患者参加力所能及的活动，如散步、看电视、聊天；多于患者沟通，对于担心手术预后的患者可采取同伴教育，通过多方面的衰弱管理对抑郁症状预防与干预，促进老年衰弱患者的身心健康。

3. 结语

随着人口老龄化以及老年手术患者的增加，衰弱干预对老年外科患者预后产生重要影响。针对具体手术人群及干预目标，老年综合评估团队制定符合个体的具体干预措施来改善老年患者的衰弱状态 ，老年衰弱病人围术期干预措施对于改善手术结局的有效性，降低手术术后并发症、失能及死亡率，最大限度地使老年衰弱手术患者获益。

参考文献：

[1]Kenneth R.Song XW.Arnold M.et al.Gerontology and weakness of elderly health services[J].Chin J Geriatr.2009.28:353-365.

[2]Partridge J S,Harari D，Dhesi J K.Frailty in the older surgical patient: a review[J].Age Ageing,2012,41(2):142-147

[3]Handforth C,Clegg A,Young C,et al.The prevalence and outcomes of frailty in older cancer patients: a systematic review[J].Ann Oncol, 2015,26(6):1091-1101.

[4]罗昌春,邓宝凤,李海芳,等．老年综合评估的应用与研究现状[J].实用老年医学,2015()2:160-162．

[5].ENT-E,MORLEY J E,CRUZ-JENTOFT AT,et al.Physi-cai frailty:ICFSR international practice guidelines for identification and management[J].The Tournal of Nutrition,Health & Aging,2019,23(9):771-787

[6]Smith BK,Kirk EP.Chapter-4-Ｒesistance training and physical exercise in human health[A].Debasis B,Sreejayan N,Chandan KS.Nutrition and enhanced sports performance[M].2nd Ed,Pittsburgh:Academic Press,2019:51-61．

[7]Chen Ｒ,Wu Q,Wang D,et al.Effects of elastic band exercise on the frailty states in pre-frail elderly people[J].Physiother Theory Pract,2019:1-9,DOI:10.1080 /09593985,2018,1548673．

[8]侯晓琳．八段锦在养老机构老年衰弱患者中的应用研究[D].成都:成都中医药大学,2018.

[9]ARRIETA H,REZOLA-PARDO C,GIL.S M,et al.Effects of multicomponent exereise on fraily in long-term nureing homes:a randomized controlled trial[J].Journai of the American Geriatries Society,2019,67(G):1145-1151.

[10] Arrieta H,Ｒezola-Pardo C,Zarrazquin I,et al．A multicomponent exercise program improves physical function in long-term nursing home residents:a randomized controlled trial[J].Exp Gerontol,2018,10:103:94-100.DOI:10.1016 /j.exger.2018.01.008．

[11]Cordes T，Bischoff LL，Schoene D,et al.A multicomponent exer- cise intervention to improve physical functioning,cognition and psychosocial well-being in elderly nursing home residents: a study protocol of a randomized controlled trial in the PＲOCAＲE ( prevention and occupational health in long-term care) project[J].BMC Geriatr，2019,19(1):369.DOI:10.1186/s12877-019-1386-6．

[12]Schaufelberger M,Andersson G,Eriksson BO,et al．Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment with enalapril[J]．Eur Heart J,1996,17(11):1678-1685．

[13]Basaria S,Coviello AD,Travison TG,et al.Adverse events associated with testosterone administration[J].N Engl J Med,2010,363(2):109-122．

【作者简介】孔鹂（1989.03-），女，汉族，湖北武汉市人，大学本科学历，华中科技大学同济医学院附属同济医院高干科护士，主要研究方向：护理。