剖宫产麻醉的临床分析

 剖宫产麻醉的临床分析

廉江斌

古交西山医院，山西省太原市古交市，030200

摘要：剖宫产，又称剖腹产，是外科手术的一种。是指用手术切开母亲的腹部及子宫，用以分娩出婴儿。异常分娩或高危妊娠多使用这种方法，用于挽救孕产妇和新产儿生命。近年来，计划生育政策的改变，使二胎和高龄产妇逐年上升，剖宫产的发生率也明显增高。随着医疗技术的发展，剖宫产手术时间逐渐缩短，对于麻醉的方式及效果要求也越来越高，在确保母婴安全下，使产妇顺利完成手术，选择何种麻醉并确保有效麻醉显尤为重要。本文正基于此，回顾分析在我院2019年1月-2022年1月间行剖宫产152例产妇的资料与手术麻醉的选择，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取在我院2019年1月-2022年1月间行剖宫产手术产妇152，年龄21～37岁。平均年龄（28±9）岁；体重54.3-103Kg;孕周37.9～40.1周,平均孕周（38.5±1.7）。

2. 麻醉方法

　　2.1 硬膜外阻滞麻醉

　　剖宫产术的麻醉目前在国内仍多以硬膜外阻滞麻醉为首选。该方法的优点在于镇痛效果好，麻醉平面和血压控制较容易，对母婴影响小；缺点为有一定的阻滞不全发生率。麻醉前要根据患者的年龄、全身情况、有无过敏史、凝血机制异常及内科合并症等因素严格掌握适应证与禁忌证，麻醉阻滞范围要求上界达T4平面，下界包括S1～S5脊神经完全阻滞，方可获得较好的腹壁肌肉松弛，且对孕妇循环和呼吸的影响比较小。穿刺点为L1～2或L2～3间隙，硬膜外导管向头端置入3 cm。由于孕妇循环血量增多，下腔静脉受增大的子宫压迫，致使脊椎静脉丛血流增加，静脉丛怒张，硬膜外导管置入血管的发生率较高，故硬膜外置管后要注意回抽，防止局麻药注入血管发生毒性反应。常用麻醉药为1.5％或2％利多卡因(碳酸利多卡因较盐酸利多卡因起效更快)。布比卡因由于其心脏毒性较强，且发生局麻药心脏毒性反应后难以复苏，故不建议用于剖宫产麻醉[1]。

　　2.2 腰麻与硬膜外联合阻滞(CSEA)

　　CSEA既有腰麻起效时间快、阻滞效果好的优点，又可按需经硬膜外导管补注局麻药提供长时间手术麻醉及术后镇痛，因此近年来有成为剖宫产首选麻醉方法的趋势。

　　CSEA采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔穿刺针与25号笔尖式蛛网膜下腔穿刺针组成。一般选用L2～3间隙单点穿刺，也可选择L1～2硬膜外向头端置管后，再由L3～4行腰麻。需行术后硬膜外镇痛者，最好选择两点穿刺，以免有术后镇痛药逸入蛛网膜下腔之虑。硬膜外穿刺判断硬膜外针到达硬膜外腔后，取腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出后缓慢注入局麻药液。取出腰麻针，向头端置入硬膜外导管。蛛网膜下腔阻滞常用麻醉药为布比卡因5～10 mg或丁卡因(地卡因)8～10 mg，轻比重或重比重液均可。注入速度0.3～0.4 ml/s[2]。

　　2.3 全身麻醉

　　适用于精神高度紧张或合并精神病、腰椎疾病或穿刺部位感染的产妇。其主要缺点为产妇容易呕吐或反流而致误吸，甚至发生窒息，新生儿有呼吸循环抑制的危险，麻醉后并发症也较硬膜外阻滞多。因此，全麻一般只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用。

　　术前对产妇进行认真的气道评估非常重要，如果估计气管插管有困难，应考虑施行清醒插管。产妇胃排空较正常群体延迟，在麻醉诱导前30 min可考虑给予非特异性抗酸药。麻醉诱导可采用硫喷妥钠4 mg/kg或氯胺酮1～2 mg/kg，琥珀胆碱1～2 mg/kg静脉注射，施行快速诱导插管，继以吸入低浓度恩氟烷或异氟烷维持浅全麻至胎儿娩出。胎儿娩出后可酌情加用芬太尼等麻醉性镇痛药，麻醉维持期肌松药可选用阿曲库铵或维库溴铵。

　　2.4 局部浸润麻醉

　　此法简单，快速，适用于母婴情况紧急、麻醉技术条件较差的基层医院。缺点是肌松不良，镇痛效果不完善。中度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。在剖宫娩出胎头后，可给产妇静脉注射麻醉性镇痛药芬太尼、哌替啶(度冷丁) [3]。

3.讨论

　　3.1 剖宫产麻醉特点与要求

　　剖宫产手术麻醉涉及到产妇和胎儿两个方面，因此麻醉的原则是既要保证有确切的麻醉效果，又要保证母婴的安全。有以下特点：①妊娠妇女全身各器官系统为适应分娩的需要发生了一系列生理变化，麻醉医生必须熟悉这些变化对麻醉的影响；②麻醉药物的选择要考虑到埘母亲和胎儿的影响，合理选择麻醉药物和剂量；③妊娠妇女合并心脏病、糖尿病或妊娠高血压综合征等疾病时，进行剖宫产手术会给麻醉管理带来困难；④有不少剖宫产手术是急诊手术，术前应充分做好麻醉和急救准备。

　　3.2 孕妇的生理特点与麻醉的关系

　　3.2.1 子宫

　　子宫的增大致使腹腔内压增加，并导致脑脊液压力剧增。故孕妇腰麻时其椎管内的麻醉药液扩散迅速而广泛，麻醉平面的高度不易控制，有发生阻滞平面过高的危险。行硬膜外阻滞时，因静脉丛扩张而使硬膜外腔容积缩小，因此注入少量麻醉药即可获得较为广泛的阻滞范围，用药量可比非孕妇减少1/3。同时，穿刺时易损伤硬膜外腔内静脉丛而导致出血，置管时易误入血管[4]。

　　3.2.2 呼吸系统

　　增大的子宫使膈肌上升，膈肌活动受限，腹式呼吸减弱，通气量受到影响，孕妇借助胸式呼吸活动来增强代偿。因此，应严格控制麻醉平面的高度，重视呼吸的管理，维持通气量；同时，膈肌上升也压迫两肺，使呼吸储备和残气量下降，氧储备能力降低，麻醉期间持续吸氧至关重要。

　　3.2.3 循环系统

　　妊娠期循环血容量增加，至妊娠32～34周达高峰，比平时增加30%～45％，母体心脏负担明显加重，因此麻醉时应根据孕妇心脏功能控制输液的速度及量。妊娠末期，仰卧位时因增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，发生仰卧位低血压综合征；椎管内麻醉及部分镇痛镇静药可抑制循环系统或阻滞交感神经，引起孕妇血压下降，使循环代偿能力降低，加重对子宫血流的影响，因此麻醉后仰卧位综合征更加明显。可采取左侧30°卧位或将子宫推向左侧，而避免采用仰卧位，直至手术开始。

4.总结

综上所述，麻醉药物的选择和剂量，要保证母婴的安全的同时，又要保证麻醉的效果。并做好新生儿复苏准备。

参考文献

[1]陆杨.腰硬联合麻醉在剖宫产术中的临床应用分析[J].养生保健指南,2019,(25):56.

[2]安琴.不同麻醉方式应用于剖宫产术的临床成效分析[J].医学食疗与健康,2018,(9):25.

[3]苑玺,秦海鹏.腰麻联合硬膜外麻醉于剖宫产术的临床效果及安全性分析[J].心理月刊,2019,14(4):141.

[4]李浩,张玉涛.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2018,3(35):106-107.