基层医疗机构加强老年慢性病人管理的对策研究

基层医疗机构加强老年慢性病人管理的对策研究

李昌繁

江苏省军区南京第二十二离职干部休养所  210003

摘要：初级卫生保健（PHC）是全球性的战略行动，包括健康促进、疾病预防、治疗、康复等，满足一个人一生中的大部分健康需求。在我国，与人口老龄化程度一起增长的还有老年慢性病患病率和与之伴随的治疗负担。本研究通过对老年慢性病患者进行调查，了解该人群对初级卫生保健服务质量的评价，并探究影响服务质量的因素，为社区健康管理提供依据。

关键词：老年；慢性病；养生保健

引言

随着我国社会环境、生态环境和人们生活行为方式的转变，慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已经成为威胁我国大众健康的头号杀手，占人群死因构成比的88%，疾病负担的70%以上。我国针对慢性病的管理主要实行分层级管理，是由政府、医疗机构及其他社会主体参与，向慢性病患者提供全面、连续、主动的管理服务，为患者及家属提供科学及时的健康指导、用药指导以及人文关怀，以实现延缓慢性病进程、减少并发症、延长寿命、提高生活质量及降低家庭、社会经济负担的效果。慢性病的有效防控关乎民生和国家发展，具有经济、社会人文等多重效应，探索国内较为成熟的慢性病管理模式，对借鉴经验和促进慢性病管理具有现实意义。

1目前情况

近年来，随着老龄化进程的加快，慢性病的发病率、致残率和病死率不断上升。如果不及时加以控制，将给家庭和社会带来经济压力。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关，在治疗和康复中需要医院、社区联合干预，通过建立合理科学有效的管理模式帮助患者减缓病情。然而目前基层慢性病管理特别是社区干预方面实际效果并不理想，存在诸多问题，包括社区群众自我保健意识比较薄弱，对慢性病危害性认识不到位，对慢性病管理认知度、接受度不高，特别是青年、中年，忽视生活方式的改变，难以移除顽习，健康干预措施难以落实到位；基层医务人员在慢性病预防方面缺乏知识和管理经验，缺乏系统的卫生保健概念，对于慢性病管理仍停留在传统模式上，服务形式单一，缺乏针对慢性病患者特征的具体综合保健计划和干预措施；上级医院和社区卫生服务机构在慢性病管理上的双向转诊制度不完善，未能建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响慢性病管理工作的顺利开展等。

2老年慢性病人管理的基本做法

（1）增强信心乐观豁达：老年人患有一种或多种慢性疾病是比较普遍的现象，不要因此过分产生焦虑、烦躁、不安或忧郁情绪。正确的态度应是“既来之，则安之”，保持乐观豁达的精神状态，更好地与医生配合，争取取得较满意的疗效。（2）查明疾病对症施治：老年慢性病病因复杂，症状不典型，因而易因病情隐匿而致漏诊或误诊。因此，老年人要注意平时观察和记录自己的病情变化，向医生阐述病情时应尽可能详细和真实，并定期在医院进行较为全面的检查。（3）听从医嘱合理用药：随着年龄的增长，老年人各重要脏器功能发生改变。尤其是药物代谢、分解和排泄的肝肾功能减退，可使药物在体内过程呈现不同形式的转变;同时，老年人还可能同时患几种类型的慢性病，需要考虑何病先治、何病缓治、如何兼顾用药等。（4）生活规律饮食有节：老年人能做到生活有规律，对保持良好体力和精力大有好处，也是改善病情的重要措施。饮食有节，重在避免饥饱不定，尤其要防止过饱。（5）适当锻炼劳逸结合：许多适宜于老年人的运动项目，对慢性病人也是适宜的。通过锻炼，有益于增强心肺功能，提高机体免疫和抗病能力。（6）戒烟少酒防暑保暖：吸烟的危害不必多说，众所周知，老年慢性病人更应戒除。由于老年慢性病人通常体质弱，防暑防寒能力均差，故逢酷热、寒冬时节和气候不稳的换季时节，易使病情反复或加重。在这些季节应做好防暑或保暖。

3慢性病管理发展对策建议

3.1加强医联体建设，发挥医联体慢性病管理效用

我国已基本建成医联体服务体系，能发挥整合和协同不同医疗机构资源的作用。慢性病的健康工作可借助医联体内多重合作模式(松散型、紧密型、半紧密型)，下放优质医疗资源，调整区域内医疗服务供给结构，推动医疗人才和患者向基层流动，有效进行区域内资源的合理配置，改善基层医疗机构服务能力和质量，切实落实双向转诊，引导更多患者信赖下级医院，理性就医，促进科学就医格局的形成。同时可借助医联体内的专科联盟，充分发挥优势学科的医疗力量和丰富的临床实践经验，制定各项慢性病专病的标准化管理流程(SOP)，定期培训专科关键新技术，指导下级医院按照统一的标准执行，促进区域内形成多层级医疗机构间的技术协同管理，从而为慢性病患者提供全生命周期的健康服务。医联体建设是国家深化医改的重要抓手之一，今后建设应完善医联体服务体系网格化布局，打造以患者为中心的服务共同体，在此过程中，网格内所有居民的健康管理交给医联体负责，医联体龙头医院发挥技术指导作用，基层卫生机构充当好健康守门人，居民可以根据不同的健康需求进行自由选择，从而有效实现以“以疾病为中心”向“以健康为中心”的管理模式转变。

3.2利用远程医疗保健平台进行血压和血脂管理

第一，远程医疗保健平台的便捷性。通过管理平台，患者利用带有数据传输功能的血压计将血压传输至网络系统中记录，或者利用手机等设备将血压和血脂等检测数据传输至系统中，临床药师利用系统汇总的病史资料及临床检验数据，线上对患者进行治疗指导，这节省了患者就医的时间和经济成本，增加了就医的便捷性。第二，平台提供了多渠道的通信方式，可依据标准化的流程管理与患者沟通，有助于提高患者对治疗的依从性。该管理平台能够根据患者的就医记录及血压测量等结果，遵从标准化的流程，通过软件协助引导员指导患者进行血压和血脂等指标监测或者进入治疗方案调整阶段；此外，系统提供短信、邮件及电话等多种沟通方式，患者可以根据个人喜好进行选择，也为对患者进行健康教育提供了多种渠道。这提高了沟通效率，增加了医患间交流的频率，有助于增加患者对医师的信任感和提高患者的依从性。第三，患者管理的流程化。该平台制定了患者入选登记、药物滴定、维持期治疗的标准工作流程，并由系统自动进行任务分配。例如，达到入选标准的患者，系统在提醒其进行足够次数的血压测量后安排药师指导患者进入药物滴定阶段，然后系统根据收集的患者的病史资料、血压测量结果，并参照临床指南等辅助临床医生进行治疗决策，最后在药物治疗维持阶段系统会自动提醒患者进行规律的指标监测，并依据监测结果安排患者继续维持原治疗方案或者再次进行药物滴定。通过流程化的管理程序，远程医疗保健平台能够明显提高医师的工作效率，同时也使得患者的治疗和管理更加规范，有助于提高治疗效果。

结束语

医院的慢病管理能力，直接影响到患者的健康程度及就医体验，随着全科团队的不断优化，团队成员有效配合，推进了中心慢性病社区管理力度，提高了慢性病人的服药率，强化了患者的疾病管理和自我管理能力；居民对慢性病的知晓率、家庭对慢性病防治的配合率明显提升。

参考文献

[1]胡丹凤,皮莉芳,刘云平.基层医院老年慢性病的预防管理研究进展[J].基层医学论坛,2020,24(35):5150-5153.

[2]陈丽蓉.综合护理在保健科老年慢性病患者中的效果观察[J].中国卫生标准管理,2020,11(22):141-143.

[3]范利,邹晓.我国老年慢性病管理及预防保健的重要意义[J].中国临床保健杂志,2020,23(02):145-147.

[4]任静.健康教育宣传对老年慢性病患者预防保健认知的影响分析[J].中国农村卫生,2020,12(04):4.

[5]吴育娟.社区护理干预对老年性慢性病患者的重要性[J].临床检验杂志(电子版),2020,9(01):201-202.