桡骨骨折切除术后残疾等级鉴定案例探讨

桡骨骨折切除术后残疾等级鉴定案例探讨

陈程   ,冯成赐  ,李海花（通讯作者）

（海南祥正司法鉴定服务有限公司   海南 三亚   572000）

【关键词】法医学；人身损害；桡骨头骨折；切除术；残疾等级鉴定

1 案例资料

1.1简要案情

陈某，男，32岁，某年12月22日因意外事故不慎从三米高的铝合金构架上摔下致左肘关节损伤，伤后入住某区人民医院治疗。现委托本鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》对其残疾程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

某区人民医院住院病历摘要。主诉：摔伤致左肘关节疼痛伴活动受限4天。现病史：患者缘于某年12月22日下午2时左右不慎摔伤致左肘关节疼痛、活动受限，由朋友扶起后送入外院就诊，行清创缝合后收入住院治疗，今转入我院继续治疗。专科检查：左肘关节明显肿胀，可触及明显的骨擦感，活动功能受限，患肢远端血运及感觉正常。入院后完善相关检查，于12月30日上午行“左尺骨鹰嘴骨粉碎性骨折切开内固定术+左桡骨小头切除术”。出院诊断：左尺骨鹰嘴粉碎性骨折；左桡骨小头骨折。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

伤后2年进行法医学检验。

被鉴定人步行入室，发育正常，对答切题，自动体位，查体合作，自诉雨天左肘部有酸痛不适感，左上肢不能提重物。双上肢等长，前臂旋转功能正常，左肘背见一大小为10.0cm×1.0cm暗红色皮肤瘢痕，左肘关节被动活动部分受限，活动度为：伸展0°（健侧0°），屈曲115°（健侧140°）；左前臂肌力较右侧减低，肌张力正常，生理反射存在。

1.3.2 阅片所见

受伤当日左肘DR片（图1）示：左尺骨鹰嘴粉碎性骨折，左桡骨头骨折。

伤后10日左肘DR片（图2）示：左尺骨鹰嘴骨折钢板螺钉内固定术后改变；左桡骨头骨质缺损，残端骨质平整锐利。

伤后13月左肘DR片（图3）示：左尺骨鹰嘴骨折内固定物取出术后改变，断端骨性愈合；左桡骨头骨质缺损，残端骨质圆钝致密。

1.3.3 鉴定意见

本次外伤导致被鉴定人左尺骨鹰嘴及左桡骨头骨折，经临床行左尺骨鹰嘴骨粉碎性骨折切开内固定术+左桡骨头切除术，依据《人体损伤致残程度分级》第6.1条及附录A.10 ，比照第5.10.6.5）条“一侧髌骨切除”之规定，构成十级残疾。

2 讨 论

骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨相连，形成骨连结，按骨连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结两大类。间接连结又称为关节或滑膜关节，是骨连结的最高分化形式，为相对骨面间互相分离，充以滑液的腔隙，仅借其周围的结缔组织相连结，因而一般具有较大的活动性，按构成关节的骨数目可分为单关节（两块骨构成）和复合关节（两块以上的骨构成）。肘关节是由肱骨下端与尺骨和桡骨上段构成的复合关节，包括肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节，肘关节的运动以肱尺关节为主，允许做屈、伸运动，尺骨在肱骨滑车上运动，桡骨头在肱骨小头上运动，肱桡关节能做屈、伸和旋前、旋后运动，桡尺近侧关节与桡尺远侧关节联合可使前臂旋前和旋后，其关节构成骨的损伤可对肘关节的稳定和活动功能造成一定影响[1]。

本案中被鉴定人因外伤导致左尺骨鹰及左桡骨头骨折，经临床行左尺骨鹰嘴骨粉碎性骨折切开内固定术+左桡骨头切除术，伤后2年进行法医学检查时内固定物已取出，符合鉴定时机要求。体格检查显示被鉴定人双上肢等长，前臂旋转功能正常，左肘关节被动活动稍受限（关节功能丧失程度未达25%），有鉴定人依此认为，根据《人体损伤致残程度分级》，桡骨头切除并无相应条款，而关节功能丧失程度亦未构成残疾等级，应综合评定为未构成残疾等级。但笔者注意到，《人体损伤致残程度分级》中虽无“桡骨头切除”的残疾等级条款，但存在第5.10.6.5）条“一侧髌骨切除”之条款，髌骨为膝关节构成骨，具有保护膝关节、增加膝关节稳定性等功能，膝关节与肘关节同为复合关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，包括髌股关节和胫股关节，切除髌骨破坏髌股关节可影响膝关节的稳定性。而切除桡骨头造成桡骨头缺损，亦可改变肘腕关节和尺桡骨之间的生物力学的内在关系，产生一系列并发症：桡骨上端缺损失去了肱骨小头的抵触，桡骨随着前臂肌群和肱二头肌等动力学和静力学的作用渐向上方移位，可相应产生下尺桡关节脱位；失去了桡骨小头和肱骨小头的抵触，造成肘关节侧方不稳定，随着动静力学的作用可引起肘关节外翻畸形；同时，肘关节的不稳定，影响屈肘活动的杠杆作用，可导致屈肘肌力强度下降或不能充分发挥肌力效应[2]，这与本案中体格检查被鉴定人左前臂肌力较右侧减低亦相吻合。考虑到髌骨与桡骨头作为其相应复合关节的构成骨，在解剖结构和功能作用上均有一定相似性，故笔者认为，据此适用《人体损伤致残程度分级》之比照原则（残疾情形相仿、残疾程度相当）据有一定的理论基础。

另外，根据临床相关文献研究显示，桡骨头切除术治疗桡骨头骨折近中期疗效良好，但远期疗效欠佳。术后2年肘外翻畸形比较普遍，术后5年肘关节疼痛与腕关节无力比较普遍

[3]。被鉴定人虽目前体格检查情况虽未见明显左肘外翻，但查体显示左前臂肌力减低，存在因左肘关节力学关系改变导致前臂受力受到一定限制，从而对其工作、生活受到一定影响，并且存在远期功能欠佳的隐患，符合《人体损伤致残程度分级》附录A.10中“a.组织器官部分缺损或者畸形，有轻度功能障碍，并造成一定影响；d.工作与学习受到一定影响”之情形[4]，故笔者认为，适用于比照原则并比照十级残疾评定亦具有一定的实际依据。

综上分析，笔者认为桡骨小头切除比照《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.5）条“一侧髌骨切除”之规定，评定为十级残疾具有可行性。

参考文献

[1]丁文龙、刘学政.系统解剖学[M].第9版.北京：人民卫生出版社，2018：33、36-39、47-48、52-54

[2]江让、斯永乐.桡骨小头切除后的危害性（附60例临床分析）[J].浙江医学，1984，6（4）：1-3.

[3]沈晓峰.桡骨头切除术治疗桡骨头粉碎性骨折疗效分析[J].现代医药卫生，2010，26（21）:3262-3263

[4]最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部.人体损伤致残程度分级