浅谈瓜蒌薤白半夏汤加减在胸痹治疗中的应用

浅谈瓜蒌薤白半夏汤加减在胸痹治疗中的应用

杨印    ,张玉勇

(黑龙江大兴安岭塔河县中医医院 黑龙江 塔河165200)

目的:瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹

方法:以《伤寒杂病论》理论为指导。瓜蒌薤白半夏汤为基础方辨证加减治疗胸痹,对50例胸痹病人进行观察治疗。

结果:本组50例经半月至一月治疗,胸痹症状均得到有效缓解或治愈,轻者治愈率90%,重者有效率100%。

结论:瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹效果良好。

关键词:胸痹,中医辨证,中药治疗。

一、胸痹:

胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者感觉胸闷,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。

胸痹的临床表现最早见于《内经》。

汉代张仲景《金匮要略》正式提出胸痹的名称:胸痹心痛短气病脉证治第九:"夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹,心痛者,以其阴弦故也。"

胸痹以胸痛为主症，是病名、病位和病机的概括。《金匮要略》:"阳微阴弦"，病因为上焦阳虚,阴邪上逆,闭塞清旷之区。"痹"：痞塞不通，阳气不通，不通则痛。

治法:扶正祛邪,攻补兼施,宣痹通阳,标本兼治。

二、资料与方法:

一般资料:本组50例均为2020年至今门诊病人,老年患者为主,病史长者数年,短者数月或数日。患者发病季节秋冬为多,病情轻重不定。

治疗方法:基础方药:

瓜蒌10g 薤白10g 制半夏10g 桂枝10g

三七10g 丹参15g 甘松6g 郁金15g

炙甘草10g

5剂机煎(或水煎服)

辨证加减:肝郁气滞:酌加柴胡10g 香附10g 合欢皮10g 佛手15g等。

胸闷气短:酌加苏梗15g 枳实10g

胸痛:酌加元胡15g

心烦不寐:酌加茯神30g 酸枣仁30g 生地10g 生龙牡各30g

乏力:酌加黄芪30g 炒白术30g

其它伴随症状,辨证加减药物治疗。（药量为参考剂量）

服用方法:每日早晚各一次,饭后半至1小时温服。5日复诊,半月一疗程。视病情轻重,服药一至2个疗程。评定临床疗效。

治疗结果:本组经1至两个疗程治疗,疗效较好,轻者治愈率90%以上,重者有效率100%,胸痹重症需中西医结合治疗,以免延误病情。

三、病案举例:

万XX,女,60周岁,2020年9月10日初诊。

主诉:胸闷、气短多年余。

现病史:胸闷、气短多年,反复发作,劳累后加重。伴乏力、眠差、偶觉头痛、二便可、双下肢无浮肿。

自诉:北京阜外医院:心脏造影检查,血管50%堵塞。建议药物治疗,定期复查(未见检查报告单)。

药物过敏史:否

既往史:胆囊摘除手术、卵巢囊肿摘除手术、冠心病、高脂血症

流行病学史:9月8日北京返回塔河。

查体:舌质暗舌苔腻舌下静脉瘀,脉沉缓。

体温:36.4℃血压:125/90mmHg

初步诊断:胸痹(阳虚痰瘀互结)

治则:温阳益气  化痰逐瘀

处方:1、瓜蒌10g 薤白10g 制半夏10g 桂枝10g

黄芪30g 三七10g 丹参15g 甘松6g

枳实10g 炙甘草10g

5剂机煎

用法:日2次,次一袋,早晚饭后半至一小时温服

2、注意事项:

(1)忌食生冷油腻辛辣腥膻等食品。

(2)注意休息,避免劳累,调畅情志。

(3)监测心电,观察病情变化,不适随诊。

9月15日:二诊:

主诉:胸闷、气短好转。偶觉眠差、二便可,余无不适症状。

查体:舌质暗舌苔略腻舌下静脉瘀,脉沉。

体温:36.2℃血压:125/85mmHg

诊断:胸痹(阳虚痰瘀互结)

治则:温阳益气  化痰逐瘀

处方:1、前方加茯神30g 酸枣仁30g

5剂机煎

用法及注意事项同前

9月20日:三诊:

主诉:诸症好转,偶觉劳累后胸闷、气短、二便可,余无不适。

查体:舌质略暗舌苔略白腻舌下静脉瘀,脉沉。

诊断:胸痹(阳虚痰瘀互结)

治则:温阳益气  化痰逐瘀

处方:效不更方

前方5剂机煎

用法及注意事项同前

患者服药后,复诊主诉:诸症好转,无明显不适感觉,嘱患者暂停中药治疗,节饮食,调情志,慎起居,定期复查心电,化验血脂等项目检查,不适随诊。

分析:本案患者,据主诉,现病史及舌脉诊断为胸痹。辨证为阳虚、痰瘀互结。瓜蒌薤白半夏汤为基础方,临床辨证加减药物治疗。

瓜蒌薤白半夏汤:行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸。桂枝:温通胸中阳气,黄芪:为补气要药,气为血之帅,故用于气虚血滞。三七:活血化瘀。丹参:活血祛瘀。养血安神。甘松:舒畅气机,行气开郁。枳实:行气化痰除痞,用于痰浊阻塞气机,胸脘痞满之证。炙甘草:补脾益气,缓和药性,调和百药。共奏益气温阳化痰逐瘀之效。二诊酌加茯苓:健脾安神。酸枣仁:养心安神。

病例二:

郭XX,女,55周岁。2020年9月8日初诊。

主诉:胸闷、胸痛2月余。

现病史:胸闷、胸痛2月余,生气后加重。伴胃脘部痞塞感、右胁部胀痛不适、口苦、偶觉右侧偏头痛、二便可。

药物过敏史:否

既往史:高脂血症

流行病学史:否认

查体:舌质暗舌苔腻剥脱舌体胖大边齿痕舌下静脉瘀,脉沉缓左弦。

体温:36.0℃血压:125/80mmHg

辅助检查:

1、生化系列:总蛋白80.98g/L、总胆固醇7.66mmd/L、甘油三酯2.66mmol/L。

2、心电检查:窦性心律不齐、室性早搏、轻微心电轴左偏。

3、心脏超声:未见明显异常。

4、腹部超声:肝内脂肪沉积。

初步诊断:胸痹(肝郁气滞、脾胃虚弱、痰瘀互结)

治则:舒肝健脾和胃、化痰逐瘀。

处方:1、瓜蒌10g 薤白10g 制半夏10g 柴胡10g

香附10g 白芍10g 甘松6g 苏梗15g

元胡15g 茯苓30g 合欢皮10g 炙甘草10g

5剂机煎

用法:日2次,次一袋,早晚饭后半至一小时温服

注意事项:

1、忌食生冷油腻辛辣腥膻等食品。

2、畅情志、慎起居、节饮食。

3、观察病情变化,不适随诊。

9月14日:二诊:

主诉:胸闷、胸痛缓解。偶觉胃脘部痞塞感、二便可、余症好转,余无不适。

查体:舌质暗舌苔腻剥脱边齿痕舌下静脉瘀,脉缓左略弦。

体温:36.4℃血压:120/80mmHg

诊断:胸痹(肝郁气滞、脾胃虚弱、痰瘀互结)

治则:舒肝健脾和胃、化痰逐瘀。

处方:1、前方加佛手15g 枳壳10g

5剂机煎

用法及注意事项同前

9月21日:三诊:

主诉:诸症好转、二便可、余无不适。

查体:舌质略暗、舌苔略腻、边浅齿痕、舌下静脉瘀。脉沉缓。

体温:36.0℃血压:120/80mmHg

诊断:胸痹(肝郁气滞、脾胃虚弱、痰瘀互结)

治则:舒肝健脾和胃、化痰逐瘀。

处方:效不更方、前方5剂、机煎

用法及注意事项同前

患者复诊主诉:症好转,余无明显不适感。嘱患者暂停中药治疗,口服柴胡舒肝丸调理善后,并畅情志、节饮食,观察病情变化,不适随诊。

分析:本案例病人:患者主诉为胸闷、胸痛而兼症为胁胃不适。所以临床诊断应为胸痹,方选瓜蒌薤白半夏汤行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸。柴胡舒肝散:舒肝理气、活血止痛,茯苓健脾,合欢皮解郁,甘松舒畅气机、开郁醒脾、行气止痛,佛手舒肝理气和中化痰,枳壳行气宽中除胀,炙甘草补脾益气、缓急止痛、缓和药性、调和百药。

四、体会:

胸痹多于寒邪、饮食、情志、年迈体虚等因素有关,病位在心,相关脏腑肝脾肾等,病机本虚标实,胸阳不足,阴邪上乘,阳气虚为本,寒、痰、瘀互结为标,虚证温阳益气为主,实证:化痰逐瘀治标为主。临床多见虚实夹杂,当标本兼治。《金匮要略》:"胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。"方中瓜蒌开胸中痰结,薤白辛温通阳,豁痰下气,半夏逐饮降逆。既治病机,又治病因,标本兼治。方中白酒，取其通阳以行药势之效，但在临床运用上很不一致，且用量不一，用法不便，故弃之不用，可据病情酌加桂枝以温通心阳。

阳虚、寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一,临床治疗应以"通、补、化"为原则,以通为补,通补结合,温阳补益心气,辛温宣痹通阳、芳香温通、活血化瘀等治疗方法相结合为宜。

结语:胸痹属于临床常见病、多发病、疑难病,大兴安岭地处高寒地区,心脑血管疾病高发,患者治疗不及时或不当,常常引起严重后果,甚至危及病人生命。

临床胸痹患者,老年人阳气虚衰,推行血脉运行无力,以虚实夹杂互见。阳气虚弱、阴寒上袭,久则痰瘀互结。治疗选用瓜蒌薤白半夏汤:行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸,酌加桂枝温通心阳,黄芪益气行血,丹参、三七活血化瘀。中青年人则因为工作、家庭、社会等方面压力较大,情志为病,肝郁气滞为多,郁久则痰瘀互结,瓜蒌薤白半夏汤配伍舒肝理气之剂,临床治疗疗效较好。

临床注意,患者出现心痛剧烈,持续不解,伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微细或结代等危重证候,可能为胸痹发展为真心痛。应中西医结合治疗,急救为先,再调理善后。胸痹病人,情志因素也很重要,注意精神调摄,生活起居,饮食调控,劳逸结合,并坚持配合运用有效的药物治疗,定期复查,方能事半功倍,取得较好的临床疗效。

参考文献：

高等医药院校教材：中药学（五版） 主编：凌一揆 上海科学技术出版社

全国高等医药院校试用教材：金匮要略选读 主编 ： 成都中医学院 上海科学技术出版社

高等医药院校教材：中医内科学（五版） 主编：张伯臾 上海科学技术出版社