中国乳腺癌的筛查状况和早诊策略

中国乳腺癌的筛查状况和早诊策略

蒋莉萍

资阳市雁江区妇幼保健院 超声科  四川资阳  641300

在中国，每年的乳腺癌发病例数高达41.6万左右，占全球女性恶性肿瘤发病例数的18.4%，年龄标化发病率为36.1/10万人，死亡率约为8.8/10万人。当前，乳腺癌已成为严重威胁到女性身体健康及生命安全的常见恶性肿瘤之一。据大量循证医学研究显示，开展乳腺癌筛查可有效提高乳腺癌的早期诊断率，增加患者疾病治疗成功率并减低病死率[1]。本文基于中国乳腺癌的筛查现状，结合临床乳腺癌筛查的诊治，提出了一些乳腺癌早诊策略，以期能为各相关医疗机构进一步提高乳腺癌早诊率、早治率以及保乳率和生存率提供参考，以实现乳腺癌的早发现、早治疗，提高乳腺癌的生存率，提高患者的生活质量，从而节约医疗资源，降低患者治疗费用及医疗成本[2]。

1.中国乳腺癌的筛查状况

1.1乳腺查体方面的筛查

乳腺查体主要分两种，即乳腺自我检查（breast self-examination，BSE）与临床乳腺检查（clinical breast examination，CBE）。BSE指的是让女性定期进行乳房手诊检查；往期有关研究表示，实行BSE，可提早发现更多早期乳腺癌，让早期诊断出乳腺癌疾病的患者尽早进行治疗，提高治疗效率与生存率。另外，BSE有易操作、易学会和低成本等优点，可大面积推广运用。但也有研究组否定这一点，认为行BSE和不行BSE的女性在早诊发现乳腺癌与提高生存率上并无显著差异，均无统计学意义。为验证BSE和乳腺癌致死率间的关系，自1989年起，中国在上海纺织厂选取了女工26.6万名进行分组实验，为实验组女工由医务人员指导、监督定期进行BSE，且行BSE长达5年；而为对照组的女工则不行BSE，医护人员持续随访了7年，并就两组乳腺癌患病率、病死率加以比较；对乳腺癌患者的最后随访时间为2001年12月，具体随访时间最长至12年。结果显示，BSE不能早期发现乳腺癌，两组女工的生存率差异无统计学意义，反而BSE了更多良性肿块，乳腺肿块活检数量增加。CBE指的是由临床医生向检查者提供乳腺触诊与腋窝触诊一种检查方式，由于该方式易操作且比较经济，所以在发展中国家的应用最为广泛。据统计，有5~10%的乳腺癌可通过CBE进行检出，但也有部分研究报道表示CBE与早期发现乳腺癌有关。但在进行CBE时，会受较多敏感度因素影响，如女性年龄、BMI（体质指数）和临床医生实践经验等；一般而言，年龄相对较小且BMI较大女性的CBE准确度会更低，受益较小。总而言之，乳腺癌筛查过程中，CBE是基础，具有一定筛查作用；单纯实施CBE筛查乳腺癌，会存在阳性率较低现象，联合影像学进行筛查，可提高乳腺癌检出率。

1.2X线摄影方面的筛查

研究表明，女性行乳腺X线摄影检查，可有效降低乳腺癌死亡率15%~54%左右，而死亡率的降低幅度，则取决于行筛查的人数与研究设计方案。单纯采取X线摄影筛查会存在一定局限，可能会出现假阴性与假阳性的诊断结果。X线摄影显示下，部分微钙化活检后护出现良性病变情况，在未治疗状况下，也许这些不会影响患者生存时间，检查出病变后，反而会造成患者过度治疗[3]。若女性的乳腺腺体致密度较高且较年轻，X线摄影会很难辨别微钙化而致使假阴性率更高，X线摄影检查存在辐射，耐受性低，一些女性会难以接受，而且费用高。

1.3超声方面的筛查

以北京协和医院为主导开展的全国性多中心乳腺超声和X线摄影头对头比较的研究顺利开展，该研究主要采用乳腺超声、X线摄影联合超声筛查和X线摄影对13000多例高危乳腺癌女性进行疾病检查，结果表示，相比于X线摄，乳腺超声筛查的准确性、敏感度更优。研究得知，在乳腺癌的检出率上，乳腺超声与X线摄影相当，且在乳腺超声中发现乳腺癌是为浸润性癌的比例达91.4%，而X线摄影则仅占69.5%；乳腺癌漏诊情况中，乳腺超声漏诊部分大多是为钙化的原位癌，而X线摄影的则更多是为浸润性癌；原位癌可能不会发展成浸润性癌，但浸润性癌会不断发展，甚至是转移。在美国门诊乳腺癌患者的回顾性分析中，该项研究结果也得到了证实；另外，超声检查对腋窝淋巴结状况起到较好确定效果，有利于明确手术方法，经济实惠且适用范围广，可用于乳腺癌疾病筛查。

2乳腺癌的早诊策略

2.1确定疾病高危人群

乳腺癌筛查应覆盖处在易发该疾病年龄段的女性，特别是高危人群，制定并实施相关筛查策略十分必要。在《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》中，对乳腺癌高危人群的定义表现在存在以下3种情况之一，①有明确的乳腺癌遗传倾向者；②既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的女性；③30岁前接受过胸部放疗的女性。但除上述3点外，引起乳腺癌发病的因素还有很多，尚未纳入评估范畴。另外，在定义中国女性乳腺癌高危人群时，还应充分结合中国现有乳腺癌流行病学数据来选择适宜的风险因子，以建构与中国人群特征相适合且更全面的疾病风险评估模型，利用模型分析、评估和筛选出疾病高危人群，进一步提升筛查检出率，这也是今后的努力方向。

2.2确定筛查人群与频率

相较于西方国家来说，中国乳腺癌发病高峰年龄要前移10年，所以建议一般风险人群可从40岁开始接受影像学筛查，若条件允许，可在40岁前BSE和CBE；《乳腺癌诊疗规范（2018年版）》中建议，20~39岁女性每月1次BSE，1~3年1次CBE；而高危群体则需在40岁前进行筛查，最好是在更早年龄段开始，频率可提升到1年1次。诸多相关筛查研究不包含年龄大于74岁的女性，但也并不是年龄超过74岁就会降低乳腺癌发生风险。据针对690000例女性（66~79岁）实施的回顾性研究所得结果显示，在转移性乳腺癌发病率上，定期接受筛查转移性发病率显著低于不实行筛查的群体。该项研究显示，高龄女性群体同样可能会从筛查中受益，但老年女性的筛查受益则需5至7年，所以可依据女性预期寿命决定最终筛查终止时间。

2.3不断完善筛查技术

因我国城市、乡镇间仍存在较大经济及医疗条件差距，所以需根据地方具体情况确立筛查对策。如可在经济较发达且高发乳腺癌的北京及广州等城市对适龄女性采取“3+”筛查模式，即CBE＋超声或超声＋X线摄影，若有需要，可增加MRI筛查；乡镇地区则重点针对50岁以上女性进行筛查，CBE+超声筛查为主，力争达到更高早诊检出率。未来也应不断采取更加个体化、针对性的筛查方式，为每位女性疾病风险评估，以及相关治疗干预策略，综合分析考虑乳腺癌的潜在风险和对不同筛查方式的适应程度，衡量获益、经济比，从而选择更为适宜个体的筛查方法。

参考文献

[1]沈松杰，孙强，黄欣，李炎，李玥翀，牛梓涵，宋雨，汪颖姣，周星彤.中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）[J].中国研究型医院，2022,9(02):6-13.

[3]赫捷，陈万青，李霓，沈洪兵，李江，王勇，李静，田金徽，周宝森.中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）[J].中国肿瘤，2021,30(03):161-191.

[4]梁翠铃.宫颈癌与乳腺癌筛查率及影响因素分析[J].深圳中西医结合杂志,2019,29(23):25-26.