一例感染性心内膜炎的诊疗分析

一例感染性心内膜炎的诊疗分析

邱育

上海市浦东新区康桥社区卫生服务中心  上海市 浦东新区201319

感染性心内膜炎是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等直接感染），而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，主要发生于器质性心脏病，比如心脏瓣膜病或先天性心脏病，且可以找到明确的致病微生物[1]。其次，感染主要发生在室间隔缺损部位或心室壁内膜，且根据病程可分为急性和亚急性，症状来说急性感染性心内膜炎，发病突然伴随高热、寒战，热型为不规则热，全身毒血症症状明显，常表现为严重感染[2]。亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，伴随乏力、低热，但是症状没有特异性，全身感染症状轻，但病程长，大剂量抗生素及手术治疗是治疗感染性心内膜炎的主要方法[3]。本研究中分析了1例感染性心内膜炎患者的诊疗过程，重点分析了感染性心内膜炎患者的治疗措施，具体报道如下：

【临床资料】

患者张XX，性别男，年龄82岁。四年前因反复原因不明低热辗转多个医院，最终确诊为感染性心内膜炎。此次因“间断发热伴胸闷心悸3月”于2018年10月18日就诊于上海交通大学医学附属仁济医院。入院时体格检查： T 36.4℃、P 80次/分、R 20次/分、Bp 130/70mHg，神清，查体合作。皮肤无黄染，双侧瞳大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。口唇稍紫绀，咽部无充血，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉略充盈。胸廓对称，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。心浊音界无扩大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，双下肢无浮肿。心脏超声提示：老年性瓣膜钙化伴反流（轻度）,左室舒张功能减退未见节段性室壁运动异常。2018年12月7日心超：主动脉瓣赘生物形成0.2*0.6cm，伴中度反流。给予抗感染、强心、利尿、营养心肌，静脉白蛋白等对症支持治疗。后于2019年3月19日，复诊,无发热，检查结果显示主动脉瓣赘生物形成0.2*0.5cm，伴中度反流，病情控制得当。

【诊疗问题】

患者高龄，病程较长，需准确掌握患者病情发展情况，并以此为依据制定个性化治疗方案，加之此病极易反复，患者后续仍需进行防治措施。

【诊疗目标】

1. 指导患者完善相关检查，明确病情；
2. 给予对症治疗，控制病情；
3. 给予支持治疗，缓解病情。

【诊疗措施】

1. 相关检查。对于感染性心内膜炎患者而言，除实验室感染源检查外，心脏超声检查同样重要。急性感染性心内膜炎多为金黄色葡萄球菌引起，起病迅速，进展快，寒战高热症状明显，心脏查体可见新出现的心脏杂音，容易出现其他脏器迁移性脓肿。亚急性感染性心内膜炎最常见，多为草绿色链球菌感染所致，发生在器质性瓣膜病和先天性心脏病基础上，病程较长，可出现数周。发热为主要表现，做心脏彩超可见赘生物，赘生物脱落可以导致动脉栓塞，锁骨以上皮肤可见瘀点，手指和脚趾垫上可见紫色痛性结节。菌血症还可激活免疫系统，导致脾大，贫血，肾小球肾炎，心包炎等，一般确诊需要结合血培养培养出同种致病菌，以及超声可见赘生物。本研究患者于2018年12月7日的超声检查中即见右冠瓣见絮状物附着飘动，大小约0.6*0.2cm，于2019年3月19日的超声检查中即见附着物大小缩小为0.5*0.2cm。这提示患者病情得到有效改善，可以此为依据，完善患者的治疗方案。
2. 对症治疗。对于感染性心内膜炎患者而言，抗感染治疗是首要措施，后结合患者的心肌细胞受损等症状表现，给予强心、利尿、扩血管等对症治疗。且抗感染治疗应以青霉素类药物为主，此类药物属于β-内酰胺类抗生素，可通过干扰细菌细胞壁合成，达到杀灭细菌的作用，且具有毒性小、抗菌效果好、价格低廉等应用优势。
3. 支持治疗。对于感染性心内膜炎患者，除对症治疗外，患者的免疫调节和营养支持治疗同样重要。白蛋白对于人体的生理活动新陈代谢和免疫功能均有重要的调节作用，而通过静脉滴注白蛋白，可补充机体蛋白，维持机体胶体渗透压，调节血管内外的流动量，引起容积过度的扩张，增加胶体渗透压，导致经过毛细血管的水从血管外倒流入血管系统由此的提高循环量，改善血容扩张不足等症状，这可增加感染性心内膜炎患者的心肌血液灌注量，促进心肌功能恢复。在此基础上开展营养支持治疗，可进一步提高机体免疫功能，促进患者康复。

【诊疗评价】

患者经综合治疗后，病情得到有效控制，且随着治疗的不断推进，病情得到持续缓解，出院时，患者病情已较前有显著改善。后随着抗炎支持治疗的开展，患者免疫功能不断提高，随访1年无复发。患者及家属均对本次治疗提出了满意评价。

【总结】

感染性心内膜炎主要是心脏瓣膜的炎性损害，根据病程的演变和严重程度，一般分为急性（症状出现于诊断前6周内）和亚急性（症状出现于诊断前6周-3月）心内膜炎，若患者未及时采取积极治疗控制病情，可在短时间内导致患者死亡[4]。本研究患者属于亚急性，在数年前已经确诊，并持续用药，使病情得到有效控制

[5]。但要注意的是，此病具有反复性，患者需在后续继续治疗过程中，积极锻炼和增加营养摄入，以此提升机体免疫力，降低感染风险，且需定期进行心脏超声和炎性因子检查，以便尽早发现病情，及时采取治疗措施。对此，专科医院可与当地社区医院合作，共享患者电子病案，指导患者于当地社区医院进行疾病监管，双方联合，动态掌握患者的病情变化，持续给予延续性治疗。

在本研究中，此例患者在经完善检查后，明确了疾病情况，且经过规范的综合治疗，病情得到有效控制，“赘生物”较前有明显缩小。综上，对感染性心内膜炎患者需长期采取对症和支持治疗，对病情控制和改善具有积极意义。

【参考文献】

[1]董小超,杨金保,段维勋,等. 细菌培养阴性的主动脉瓣感染性心内膜炎诊治的回顾性研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(7):749-753.

[2]程丽颖,王锁刚. 肾移植术后感染性心内膜炎诊治1例[J]. 实用器官移植电子杂志,2021,9(1):64-67.

[3]杨巧珍,陈霞,王清,等. 急性淋巴细胞白血病化疗后并发右心感染性心内膜炎的围手术期护理[J]. 护士进修杂志,2020,35(18):1704-1706.

[4]薛洁,戴红艳,姜静. 超声诊断感染性心内膜炎继发左室-右房通道及右房内赘生物形成1例[J]. 心脏杂志,2020,32(1):封3-封4. 

[5]刘克敏,王生伟,任长伟,等. 室间隔缺损合并感染性心内膜炎40例诊疗分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2020,27(8):866-869.