基于医疗耗材改革的破卷思考

基于医疗耗材改革的破卷思考

黄秋瑞1，王琛通讯作者，金燕2，吴良文2，张雷3，

苏州科技城医院 1.麻醉科；2.医学工程处；3.医保物价处，江苏 苏州 215153

摘要：医疗耗材种类多、价格高，是构成医疗费用的重要组成部分，内卷的基本特征是有界条件受限、描述的一种状态、空间逐渐拥挤以及内部管理机制逐渐复杂，其存在于医疗耗材的管理、使用及准入等过程中。如果不能从内卷的特征来研究，我们就无法破卷，实践证明，唯有创新才是破卷的最佳方法。近年来，国家采取一系列政策来破除内卷，包括制定相关法规和制度，实施集采带量采购等，效果显著，此规范了医院医疗耗材的采购行为，降低了耗材采购成本，为实现为人们提供有效、高质量的医疗服务目标奠定了基础。

关键词：医疗耗材；内卷；改革；破卷

中图分类号：R-01,R-1

随着医疗水平的不断提高，医用耗材在日常诊疗过程中越来越重要，其对疾病的治愈效果也越来越有效[1]。然而，医用耗材的种类和型号较多，所用的原材料、生产厂家及代理商不同，质量和价格也存在很大的差异。为了提高利润价格，各厂商采用“微小创新”的方式进行竞争，进而产生了耗材内卷，医疗费用逐渐提高，“看病难、看病贵”的现象逐渐浮出水面，除此之外，国家医保费用支出也逐渐增加，加重了国家和个人的经济负担。针对这种情况，国家先后出台了一系列政策，加强医用耗材的管理力度，控制耗材成本费用，破除内卷，以解决“看病难、看病贵”的问题。本文就内卷的概念进行澄清，并且站在前人的肩膀上对医疗耗材的内卷进行反思，以对当下的问题做出理性的判断，解决“看病难、看病贵”的问题。

1  何为内卷

“内卷”一词最早由德国古典哲学家康德提出[2]，其英文为“involution”，与演化（evolution）相对应，并出现于美国人类学家克利福德·格尔茨的著作《农业内卷化：印度尼西亚的生态变化过程》中。其指出在印度尼西亚的爪洼岛，通过有效的行政管理，在缺乏资金和劳动力的前提下，即使干旱植物扩张，水稻种植业总能保持住目前的生产水平，且维持缓慢增长，格尔茨称这种现象为农业内卷化，用来解释爪洼岛为什么没有发生工业变革。此后，这一概念被快速引用到社会学等其他领域，并成为一种专门用来描述社会发展缓慢的代名词。

近两年，网络上经常出现“996工作制”、“清华学子用生命在内卷”等类似的事件，“内卷”成为公众解释人生各种遭遇的网络热词，且被用于工作生活等熟悉的场所，直至成为2020年十大流行语之一。有研究表明，内卷的理解需要通过四个条件：边界条件受限、描述的一种状态、空间逐渐拥挤、内部管理机制逐渐复杂[3]，其中，边界条件受限是最根本的特征。边界条件受限导致某一空间内的竞争增大、人员压力增高，为了应付此带来的后果，管理人员通过更加复杂的管理途径来缓解压力，但不能产生明显的变化。这种现状被称为内卷，即为停滞、没有持续进化，而是陷入一种低层次循环状态，如果采用某种方法跳出循环圈，就可清晰的看到被人们忽视的细节，即破卷。

2  医疗耗材的“内卷”现状

2.1 缺乏有效的管理体系

2.1.1 缺乏有效的管理制度  经查阅文献，部分医院的耗材管理部门缺乏规范的标准化审批流程，对医疗耗材的管理使用没有专门的监督体系[4]。少数医生根据自己的习惯和经验随意“使用”医疗耗材，如未在医工科备案的前提下自行使用代理商赠送的试用耗材或医院耗材库内未中标的耗材，如此一来，医院难以管理耗材的质量与价格，容易造成医院正常采购耗材的过期浪费，从而增加医院的成本支出和患者的诊疗费用，提高诊疗风险，加大医患矛盾的发生。对于患者而言，很多患者对医疗耗材的认知有误解，认为价格高、进口的耗材更好，从而造成医疗耗材被进口垄断，国产耗材失衡。

2.1.2 缺乏统一的收费及医保结算标准  目前，我国高值医用耗材的收费标准尚未全国统一，同一产品在不同省份之间的销售价格存在较大差异，加重了患者的经济负担。另外，高值耗材的采购往往异地，而各区域对该类医疗耗材的医保结算标准不一，从而导致高值耗材使用后医保报销比例低，加大了患者的经济负担。若医保知识普及不够，且如果在看病过程中有不满意的地方，很容易引起医患矛盾，进而影响医患关系。

2.2 缺乏有效竞争和创新驱动

医用高值耗材定价很高，占患者总医疗费用的很大一部分，这也是百姓看病贵的主要原因。为了降低高值耗材的价格，一些国产企业从国外“引进”技术，旨在竞争市场，但其没有创新，且在材质、功能、临床使用感受等方面与进口耗材有较大差距[5]。为了保证患者安全，提高服务质量，提升医务人员及患者满意度，科室管理者或临床医生很可能会有选择价格虽然较高但体验感好的进口医用耗材的倾向，久而久之，国产企业就形成了恶性循环，质量更得不到保障。

2.3 同类耗材厂家多、竞争大

在医疗耗材采购时或者在医疗服务过程中，经常会遇到同一种耗材由多个生产商生产，为了提高中标可能性，它们均有不同程度的“特异功能”。如气管插管时使用的可视喉镜，为了增加竞争优势，生产商会在原基本功能的基础上增加特殊功能，如有些生产商为了便于操作者观察将可视屏幕增大；为了延长可视喉镜的使用时间有些生产商使用新型电池；有些为了方便喉镜顺利放到最佳位置而增加喉镜的弯曲度；为了方便教学，有些做成可插入UBS接口且可录屏的可视喉镜；为了符合院感要求且使用后方便，有些做成可使用一次性喉镜片的喉镜，但这些都属于可视喉镜，没有进行完全的创新，所以在医院或者医务人员进行选择的时候，此些厂家都没有绝对的竞争优势。

3  国家政策破内卷

3.1 相关法规和制度

2012年，为了规范管理医用高值耗材，国家出台了关于印发《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》的通知，随后，随着新医改政策的实施，《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等制度文件相继出台。从医用耗材的生产、厂家与分销商的销售经营、患者的使用、使用中监测到使用后的处理，国家均进行了全方位的规范，这些制度为医用耗材的管理提供了政策保障[6]。

3.2 实行集中带量采购

集中采购是指医疗单位在采购中将集中采购目录内的耗材集中进行采购，其包括机构集中采购和部门集中采购。若目录内是属于通用的医用耗材，则由机构集中采购，若目录内是属于本部门有特殊要求的耗材，则应由实行部门集中采购[7]。医疗机构或部门通过对同一类医疗耗材进行集中化采购来降低成本。

带量采购是在集中采购的基础上实施的，指在集中采购过程中开展招标或谈判价格时，要明确医疗机构将要采购的数量，针对这一数量，企业进行报价，带量采购就是以量换价，通过增大耗材的购买量来降低购买成本。2019年江苏省开始实施医用耗材带量采购，通过省级联盟模式和地市“3+3”模式的实施，各地区以“以需定量”为原则，结合上一年度采购平台的采购量与医院上报采购量的70%左右来拟定第二年的采购量，对带量采购的医用耗材进行分组谈判来降低购买成本。从试点成效上来看[8]，通过医用耗材的带量采购，江苏省各地的价格谈判均取得了较好效果，仅第二轮的谈判，江苏省一年就节约4亿多元资金，此举在节省了医保基金支出的同时，患者也享受到了减少医疗费用的好处。集中带量采购的方式进一步强调了医用耗材市场准入的必要性，也在一定程度上提高了市场集中度，净化了市场格局。

4  讨论

4.1 运用集采方式管理医疗耗材

通过集中采购，医院可自主选择通过政府招标的中标企业，且医疗耗材的质量可以得到保障。医院可选择的供货商范围缩小，在某种意义上也减轻了采购人员的筛选工作量，且有利于耗材追溯[9]。同时，集中采购规范了医用耗材管理，不仅降低了购买成本，减少了国家医保开支，而且在提升医疗服务价格及纳入创新类医用耗材上新增了更多的空间。对于患者而言，集采可有效降低医用耗材的价格，减轻患者的医疗负担，是解决看病难看病贵问题的好政策。但是，集中采购不能只考虑价格，耗材的质量、患者使用后的并发症也要在考虑的范畴之内。有研究表明，某医疗单位在使用集采后某品牌的留置时，该留置针的首次穿刺成功率下降，护士穿刺的操作时间增加，留置针平均留置时间缩短，穿刺后患者各类并发症的发生率升高[10]。因此，在政策实施过程中，我们可借鉴美国医用耗材采购管理的特点[11]，价格的评估结合该耗材的综合评价，兼顾价格与市场现状。国家应建立质量评价标准，加强产品质量的监测，积极利用卫生技术评估工具不断完善政策设计[12]，有效促进政策执行，在控费的同时，保证产品的质量能满足临床使用及患者的需求。

4.2 唯有创新才可破内卷

蒂尔曾在《从0到1》中说，竞争是一种思想，会在社会中蔓延，我们公开宣扬要竞争，内化竞争的必要性，公布竞争的胜算条件，但结果往往不胜人意，竞争虽然越来越激烈，但我们实际得到的东西越来越少[13]。其实这就是一种内卷，如果不能从内卷的特征来研究，我们就无法破卷，无法取得胜利。了解内卷发生的机制，深入思考提出有效的解决方案，才会明白创新才是打破原来系统边界、拓取新空间、减轻压力的最佳方式。如静脉穿刺工具，最开始采用钢针进行输液，输液结束后将钢针拔除，下次输液时再重新穿刺。为了减少穿刺次数，静脉留置针应运而生，厂家纷纷生产“各具特色”的留置针，如是否带飞机翼、是否带加药壶、是否抗感染等等，但这些都是大同小异，都是“伪”创新，并没有破卷。针对长期需要输液的患者，中心静脉导管和经外周置入的中心静脉导管问世，近几年出现的输液港，对静脉穿刺工具来说更是创新。因此，只有创新才可破卷，才可以赢得未来。

5. 小结

虽然医疗耗材中存在很多内卷现象，但只要方式方法正确，破卷就不是问题，生产企业可使用生产的“创新”耗材站稳脚，让自己立于不败之地。医疗耗材改革过程中，国家在实施集中带量采购方案时，应科学全面地进行评估，除了经济价格因素，还要考虑耗材本身质量以及医务人员人工费用等因素。

参考文献

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[2]倪昕怡. 浅析2020年度流行语“内卷”的形成原因和流行趋势[J]. 汉字文化, 2021(18): 130-132.

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[13] Peter Thiel, Blake Masters. Zero to One[M]. New York: Crown Business, 2014: 35.