影响病案疾病编码准确性的相关因素及干预对策

影响病案疾病编码准确性的相关因素及干预对策

李翠娟  

广西壮族自治区河池市中医医院  547000

【摘要】目的：探究影响病案疾病编码准确性的相关因素及干预对策。方法：选取2021年9月至2022年9月本院编码错误90例病案资料作为此次研究对象。分析错误编码原因及类型，并提出改进措施。结果：90例病案资料错误编码类型为主要诊断选择编码、肿瘤编码、疑难杂症编码、合并症编码；90例病案资料编码错误原因为书写不规范、字迹潦草、主要诊断表述不明确、格式填写错误、编码人员专业技能较弱、编码字库不全等。结论：临床应根据主要诊断选择编码、肿瘤编码、疑难杂症编码、合并症编码等方面实施相应的干预措施，以提高疾病编码的准确性。

【关键词】病案；疾病编码；干预对策；相关因素

随着DRGs工作的大力推广，ICD编码的重要性也显得尤为突出。病案首页的规范填写，是DRG入组的关键，对疾病进行正确编码也就至关重要，疾病编码的正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配，影响着医疗统计上报数据的准确性和可比性，直接与医疗机构收入挂钩[1]。而病案编码员作为病案首页质量的把关人，随着DRG的推广，其工作重要性也日益凸显。本文观察影响病案疾病编码准确性的相关因素，并提出相应干预对策。具体内容如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

  选取2021年9月至2022年9月本院发编码错误90例病案资料，病案资料中男47例，女43例，年龄12-82岁。

1.2方法

当疾病编码有C00-C97.D00-D48时,病理诊断处必须有相对应的良恶性形态学编码肿瘤的编码包括部位编码(C00-C97,D00-D48)和形态学编码(Mxxxx/0-3,6,M编码范围为M8000-M9989),部位编码表明肿瘤的部位,形态学编码表明肿瘤的病理组织及良恶性｡肿瘤编码顺序是先确定形态学编码,再确定部位编码,二者共同存在｡并且肿瘤的形态学编码是采用病理组织学+动态编码,动态编码意义为:/0表示良性,/1表示良性或恶性未肯定,/2表示原位癌,/3表示原发性恶性肿瘤,/6表示继发性恶性肿瘤,需再次操作进行复核。

1.3观察指标

  找出病案资料出现的错误编码，并建立Excel数据库，详细记录问题、分析问题、加以优化[2]。

1.4统计学方法

本次研究借助SPSS23.0 来分析有效数据，计量数据以（）表示，组间差异通过t进行最终检验，计数资料以[n(%)]进行表示，以χ2完成差异检验，差异无明显变化且无统计学意义为P＜0.05 。

2.结果

2.1 90例病案资料编码错误类型统计情况

  90例病案资料错误编码类型为主要诊断选择编码33.33%、肿瘤编码25.55%、疑难杂症编码23.33%、合并症编码17.77%.见表1.

表1.90例病案资料编码错误类型统计情况[n（%）]

2.2 90例病案资料编码错误原因统计情况

  90例病案资料编码医生错误原因为字迹潦草22.22%、书写不规范12.22%、主要诊断表述不明确27.77%、外部原因填写笼统5.55%、格式填写错误7.77%；编码编码人员专业技能较弱11.11%、编码操作程序不规范10.00%、编码字库不全3.33%等。见表2。

表2.90例病案资料编码错误原因统计情况[n（%）]

3. 结束语

  病案编码员是病案室的核心岗位，其主要职责是完成病案首页中疾病、手术和操作的编码及录入，将医生的诊断及手术操作翻译成代码以便于数据统计。本次将本院编码错误90例病案资料作为此次研究对象，结果显示：90例病案资料错误编码类型为主要诊断选择编码、肿瘤编码、疑难杂症编码、合并症编码；90例病案资料编码错误原因为书写不规范、字迹潦草、主要诊断表述不明确、格式填写错误、编码人员专业技能较弱、编码字库不全等。根据上述原因，采取干预对策如下：（1)建立编码库对照,依据各专业分组，对现有数据进行详细分析与归纳。通常先对规范化诊断进行优先编码，并结合临床书写习惯标准检索关键字。如烫伤，疾病分类术语为烧伤，但临床习惯诊断为烫伤，应尊重临床诊断习惯。所有与糖尿病相关放入疾病关键字为“糖尿病”。对不明确的诊断名称采取相近的分类编码，并与临床医生沟通确认是否合理，必要时依据临床科室ICD-10诊断名称进行适当修改，病案人员依据编码原则给予合适疾病分类编码[3]。(2）为便于编码员与临床医生快速从编码库提取相应诊断名称，建立疾病诊断首字母检索方式，可缩小检索范围，更容易找到相应诊断名称。如咳嗽，可以键入“KS”等方 法。疾病诊断名称相对较长时，可选择整个疾病诊断名称所包含的部分汉字首字母。键入首字母越多，检索越接近诊断名称。（3）在建立符合临床应用的编码对照库的基础上，加强临床医生病案书写规范，尤其是随着电子病历的广泛应用，将疾病诊断名称嵌入医生工作站，医生在输入疾病诊断名称时，不需要手动输入疾病诊断，而是通过关键自动查找、筛查相关疾病诊断名称，同时给予ICD-10对照码，限定了临床医生在字典库中对疾病诊断名称的选择。建立编码对照库，可加强临床医生在日常诊疗过程中记忆。因此，编码对照库可一定程度促进医生对ICD-10相关知识的掌握，并通过日常对对照库的维护过程以及编码员与临床医师编码习惯的沟通，有效补充相关的知识，加之日常对医生进行ICD-10常规学习和培训，有助于提升病案书写质量

[4-5]。（4）要做好编码库对照，编码员必须掌握国际疾病分类ICD-10原则、病案首页数据质量填写规范要求，掌握诊治相符的主要诊断选择原则，必须反复的学习ICD-10工具书各类目内容， 熟悉掌握基本编码规则、查找编码操作流程。编码员的学习和培训是编码准确率的保障，同时还应了解临床日常诊疗习惯，不断复习ICD-10相关知识，积累编码经验，提高编码效率。若要成为一名合格的编码员，既需要对整个编码的体系有着全面的了解和掌握，又需要有一定的临床医学和基础医学知识，不仅明白疾病诊断，更能通过阅读病历准确判断医生的诊断是否填写得当、辨明手术编码是否符合实际操作情况，并判断主要诊断是否正确；同时必须要遵守职业道德和行为规范，以耐心、细致、严谨、科学的态度来对待编码工作，且不断学习国际疾病分类知识和编码原则，不断提高业务水平和编码准确率。

   综上，临床应积极做好编码对照工作，有助于医生书写疾病诊断规范化，并减轻编码员工作负担，提高编码效率，进一步提高病案首页质量。

【参考文献】

[1]李小丹, 梁嘉诚, 邝倩仪,等. 病案首页ICD编码的准确率对DRGs付费影响[J]. 广州医药, 2022, 53(6):5.

[2]张婉萍, 邓欣贤, 邓锦冰. 基于DRGs的病案编码质量监测实践与成效[J]. 中国卫生产业, 2022, 19(15):4.

[3]王轶宁. 疾病诊断相关分组(DRGs)付费对医院病案管理及编码质量的影响分析[J]. 中外医药研究, 2022, 1(5):3.

[4]谭华珍, 徐泳恩, 张彩云,等. 住院病案疾病分类编码质量影响因素分析[J]. 中国病案, 2022, 23(1):5.

[5]顾晓敏, 赵青. DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析[J]. 中国医院统计, 2022, 29(5):6.