超声造影联合空心针活检评估浸润性乳腺癌前哨淋巴结转移的效能研究

超声造影联合空心针活检评估浸润性乳腺癌前哨淋巴结转移的效能研究

柳勇智

宜宾市第一人民医院  四川省宜宾市  644000

【摘要】目的：探析超声造影（CEUS）与空心针穿刺活检联合评估原发性浸润性乳腺癌患者的腋窝前哨淋巴结（SLN）转移的临床价值，为临床诊治提供指导。方法：回顾性研究2019年2月~2021年2月我院肿瘤内科诊治的105例原发性浸润性乳腺癌患者的临床资料，均在根治术前接受常规超声、CEUS检查，对超声造影发现SLN患者行超声引导下空心针穿刺活检，于根治术中行SLN活检。以术中SLN病理活检结果为金标准，对比分析CEUS、CEUS联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移的效能。结果：本组105例患者中，术前CEUS共检出SLN 137枚，其中手术组织病理活检证实出现转移50枚，无转移87枚。CEUS表现为均匀增强83枚，不均匀增强50枚，微增强或无增强4枚。CEUS诊断腋窝SLN转移54枚，无转移83枚。CEUS联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移42枚，无转移95枚。以病理活检结果作为金标准，CESU诊断腋窝SLN转移的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为78.00%、82.76%、72.22%、86.75%、81.02%，CESU联合空心针穿刺活检诊断分别为84.00%、100%、100%、91.58%、94.16%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：CEUS联合空心针穿刺活检对浸润性乳腺癌患者腋窝SLN转移评估有重要价值，相比单一CEUS检查诊断效能更高。

【关键词】超声造影；空心针活检；浸润性乳腺癌；前哨淋巴结转移

Contrast-enhanced Ultrasound and Hollow Needle Biopsy in the Evaluation of Sentinel Lymph Node Metastasis of Invasive Breast Cancer

【Abstract】Objective：Exploring the clinical value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and hollow needle biopsy in evaluating the sentinel lymph node (SLN) metastasis of patients with primary invasive breast cancer, providing guidance for clinical diagnosis and treatment.Methods：A retrospective study was performed on the clinical data of 105 patients with primary invasive breast cancer diagnosed and treated in the department of Oncology of our hospital from February 2019 to February 2021. All of them received conventional ultrasound and CEUS examination before radical surgery. Using intraoperative SLN pathological biopsy results as the gold standard, the efficacy of CEUS and CEUS combined with hollow needle biopsy in diagnosing axillary SLN metastasis was compared and analyzed.Results：Among the 105 patients in this group, 137 SLNs were detected by CEUS before operation. Among them, 50 were metastasized by pathological biopsy of surgical tissue and 87 were not. CEUS showed 83 uniform enhancement, 50 uneven enhancement, and 4 micro enhancement or no enhancement. CEUS diagnosed 54 axillary SLN with metastasis, but not 83. CEUS combined with hollow needle aspiration biopsy diagnosed 42 axillary SLN metastases, but 95 cases did not metastasize. Taking pathological biopsy results as the gold standard, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy of CESU in diagnosing axillary SLN metastasis were 78.00%, 82.76%, 72.22%, 86.75%, 81.02%, respectively. CESU combined with hollow Needle aspiration biopsy diagnoses were 84.00%, 100%, 100%, 91.58%, 94.16%, and the difference was statistically significant (P<0.05).C

onclusion：CEUS combined with hollow needle aspiration biopsy is of great value in the assessment of SLN metastasis in patients with invasive breast cancer, and it has higher diagnostic efficiency than a single CEUS examination.

【Keywords】Contrast-enhanced ultrasound; hollow needle biopsy; invasive breast cancer; sentinel lymph node metastasis

乳腺癌是女性最常见的一种恶性肿瘤，据统计在全世界女性恶性肿瘤发病率中居于首位[1]。其中，浸润性小叶癌占5%~15%，近年来发病率呈现逐年上升趋势，严重威胁女性的健康和生命安全[2]。当前，临床治疗浸润性乳腺癌以外科根治术为主，而对腋窝淋巴结有无转移判断对治疗方案制定和预后评估有着重要意义。SLN是淋巴引流第一站或者首组淋巴结，对腋窝淋巴结转移预测有着重要临床价值，在术前预测SLN转移，可避免乳腺癌患者不必要的腋窝淋巴结清扫，减少根治术并发症发生，有助于改善手术效果和预后。随着彩色多普勒超声成像技术的不断发展，CEUS和组织活检在SLN术前的定位定性诊断中的应用价值日益受到重视。CEUS是在术前对乳腺癌患者腋窝淋巴结评估与分期的新技术，有助于早期诊断和治疗方案制定[3-4]。组织活检在术前评估前哨淋巴结状态有重要作用。本文通过对105例原发性浸润性乳腺癌患者的术前影像学检查进行CEUS与空心针组织活检，分析CEUS及联合空心针组织活检评估腋窝SLN转移的价值，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

以我院肿瘤内科2019年2月~2021年2月诊治的105例原发性浸润性乳腺癌患者作为研究对象，均为女性，年龄31~68岁，平均（46.14±5.62）岁；临床分期cTNM I期38例，II期67例；绝经状态：绝经前47例，绝经后58例。纳入标准：（1）经影像学、穿刺活检确诊，且为单发；（2）触诊及常规影像检查未发现存在转移征象腋窝淋巴结；（3）均行根治术；（4）术前均未行放化疗等辅助性治疗；（5）患者对研究知情并同意。排除标准：（1）术前经组织学或细胞学等确诊腋窝淋巴结转移；（2）无法正常超声检查；（3）对造影剂过敏者。本研究得到医院伦理委员会同意和批准。

1.2方法

（1）常规超声及CEUS检查：选用飞利浦公司生产的IU-Elite型彩色多普勒超声诊断仪，4~9MHz低频超声探头、5~12MHz线性阵列探头及对比脉冲序列（CPS）成像，造影剂选用六氟化硫（意大利博莱科公司）。在检查前用5ml的0.9%生理盐水调配成混悬液备用。具体操作：患者行仰卧位，上肢往外展开呈90°，使乳腺及腋窝充分暴露，先行常规超声检查，察看乳腺肿块以及患侧腋窝淋巴结的大小、形态、位置等；再常规消毒患侧，在患侧乳腺外上象限乳晕区6、9、12点处皮内分别注射六氟化硫混悬液0.4mL，完成后当即用生理盐水冲管，再启动 CPS造影模式（机械指数设为0.08），于乳晕区沿着注射位往患侧腋窝向扫查，如发现增强显影淋巴管进行追踪，第一个或者第一组增强淋巴结认定是SLN。同时，记录SLN的数量、大小及造影增强模式，并存储造影增强图像，对可疑性SLN行标记和体表定位。如显影不佳可重复注射，在造影期间需要密切注意察患者是否出现不适。SILN 超声增强模式分成：均匀增强型，即整个淋巴结明显且均匀增强；不均匀增强型，即淋巴结增强不均匀，内部可见充盈缺损区或者弥漫性不均匀增强；微增强或无增强型，即整个淋巴结微弱性增强或者只可见淋巴管增强而淋巴结不增强。均匀增强型属于正常SLN，不均匀增强型、微增强或无增强型均为转移SLN[5]。

（2）空心针穿刺活检：CEUS检出SLN患者在，造影之后当即行超声引导下空心针穿刺活检。具体操作：对患侧乳腺常规消毒、铺巾，局麻，于超声引导下用18G半自动活检针对CEUS标记的 SLN行穿刺活检，通常穿刺2针，对组织标本不满意可再穿1针。穿刺出的SLN组织放入定位针，并于体表对引流淋巴管及 SLN行标记，以便根治术中SLN活检及淋巴结清扫。穿刺标本放入10%甲醛溶液固定，送病理检查，对穿刺位加压包扎。

（3）术中活检：所有患者在乳腺癌根治术中行SLN活检。于患者乳头乳晕区皮内注射亚甲蓝，术中切除蓝染淋巴结、术前标记的SLN组织，送病理检查。

1.3观察指标

术中SLN病理活检结果作为金标准，计算析CEUS、CEUS联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移的灵敏度、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值。

1.4统计学分析

应用Excel整理本研究临床数据，再导入计算机，通过SPSS21.0软件行统计学处理，计数资料以频数或百分比（%）表示，以X2检验，P＜0.05表示差异有统计学差异。

2. 结果

2.1病理活检结果

本组105例浸润性乳腺癌患者SLN活检检出137枚SLN，经病理检查证实转移50枚，无转移87枚。

2.2不同检查方式结果

本组105例患者CEUS检出137枚SLN，其中1枚77例，2枚21例，3枚6例；CEUS诊断腋窝SLN转移54枚，无转移83枚。CEUS表现均匀增强型83枚，SLN病理活检证实转移15枚，无转移68枚（图1）；不均匀增强型50枚，SLN病理活检证实转移36枚，无转移14枚（图2）；微增强或无增强4枚，SLN病理活检证实转移3枚，无转移1枚（图3）。CEUS联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移42枚，无转移95枚。

图1 乳腺癌SLN CEUS均匀增强

（白色箭头为增强淋巴管，红色箭头为均匀增强SLN）

图2 乳腺癌SLN CEUS不均匀增强

（白色箭头为增强淋巴管，红色箭头为不均匀增强SLN）

图2 乳腺癌SLN CEUS微增强或无增强

（白色箭头为增强淋巴管，红色箭头为无增强SLN）

2.3不同检查的诊断效能对比

以SLN组织活检结果为金标准，CEUS诊断腋窝SLN转移的灵敏度为78.00%，特异度为82.76%，阳性预测值为72.22%，阴性预测值为86.75%，准确率为81.02%，如表1；CEUS联合空心针穿刺活检诊断腋窝SLN转移的灵敏度为84.00%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为91.58%，准确率为94.16%，如表2。CEUS相比CEUS联合空心针穿刺活检诊断效能差异有统计学意义（P＜0.05），如表3。

表1 CEUS诊断腋窝SLN转移（n）

表2 CEUS联合空心针活检诊断腋窝SLN转移（n）

表3 CEUS与CEUS联合空心针穿刺活检诊断效能比较

3. 讨论

腋窝淋巴结状态对初诊乳腺癌患者的预后评估和预测有着重要作用，且对术后辅助治疗有重要指导意义[6]。SLN是原发肿瘤引流区的第一站淋巴结，为整个腋窝淋巴结状态一个重要性指标[7]。如SLN未发生转移，腋窝其他淋巴结发生转移几率就会很低，可不行淋巴结清扫术。对SLN检测能准确、有效的评估腋窝淋巴结状态，避免不必要的治疗，进而提高患者生存质量，减轻患者治疗负担。

当前，国内外临床最常用的SLN活检方法是染料法、放射性同位素法，各具优势和不足[8-9]。其中，染料法的费用比较低，但是假阴性率相对较高；而放射性同位素法定位准，但有放射性污染。CEUS可实时动态地观察淋巴管走形和SLN的显影情况，当前在腹部、浅表脏器肿瘤、肾脏肿瘤等定性鉴别诊断中有着广泛应用[10]。随着CEUS技术的不断创新发展，有临床学者将其应用到原发性乳腺癌SLN检查中有着良好效果。本研究对105例原发性浸润性乳腺癌患者的SLN进行CEUS检查，共检出137个SLN，CEUS检查提示54枚转移SLN，83枚无转移SLN；以SLN病理活检结果为金标准，CEUS诊断腋窝SLN转移灵敏度为78.00%，特异度为82.76%，阳性预测值为72.22%，阴性预测值为86.75%，准确率为81.02%。从CEUS图像看，大部分转移性SLN为不均匀增强，与相关研究报道相近[11]，原因是癌细胞会在SLN内堆积、破坏淋巴管或者导致细胞坏死，造影剂无法到达而产生充盈缺损区。但本研究中11例转移SLN的CEUS表现是均匀增强，分原因可能是在淋巴结转移的早期，只有少部分淋巴组织受癌细胞浸润，大多数淋巴组织处于正常状态，所以CEUS对SLN灌注显示无明显变化。15例无转移SLN出现不均匀增强或者无增强，原因可能是部分淋巴结出现肉芽肿性坏死或细胞增生致造影剂灌注缺损[12]。

伴随术前新辅助化疗和外科技术的不断改进，术前评估SLN有重要临床意义，而SLN病理活检只可在术中进行，无法在术前判断SLN性质并对其显影[13]。为提高术前腋窝SLN转移诊断准确性，本研究105例患者均接受CEUS联合空心针穿刺活检，以SLN病理活检结果参照，诊断SLN转移灵敏度为84.00%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为91.58%，准确率为94.16%。95枚术前穿刺活检阴性SLN中有8枚为术中SLN病理活检证实发生转移，原因主要是：一是CEUS显示SLN比较小，穿刺标本检查显示是破碎的淋巴组织，不能明确诊断；二是部分SLN内只存在孤立转移灶或者微小转移灶，穿刺活检时未能穿刺到受侵犯部位

[14-15]；三是SLN可能发生跳跃性转移，显影的SLN未发生转移，而未显影发生了转移[16]。

综上而言，CEUS联合空心针穿刺活检术前诊断浸润性乳腺癌SLN转移有着良好效能，具有定位准、微创伤、准确性高等优点，术前评估SLN状态较精准，有助于治疗方案及手术方式制定，但本研究的样本量偏少，后续要加大样本量充实研究结论。

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第一作者：柳勇智  性别：男   民族：汉  出生日期：1993.04.29  籍贯：四川省宜宾市叙州区合什镇  现任职称：住院医师  毕业院校：西南医科大学  所学专业：医学影像学  工作单位：宜宾市第一人民医院   单位级别：三级甲等   所在科室：超声科  学历：大学本科  具体研究方向：超声介入