一例PICC贴膜周边皮肤张力性水泡的原因分析及护理对策

 一例PICC贴膜周边皮肤张力性水泡的原因分析及护理对策

王慧敏

郑州大学第一附属医院肝胆外科  河南郑州  450000

摘要  

目的 ：调查并分析PICC贴膜周边张力性水泡的原因分析及制定护理对策，减少PICC贴膜周边张力性水泡的发生。

方法 ：对病人进行护理及观察 ，做好健康教育，患者出院后家庭护理时，教会患者自查，并总结分析。

结论 ：护士应加强护士相关知识和技能培训，教会患者自我评估，针对性选择维护用品等措施可在一定程度上降低PICC置管患者贴膜处张力性损伤的发生率。

关键词 PICC 张力性水疱  原因分析 护理

前言：PICC带管时间可长 达 1年 ， 特别用于长期化疗 的肿 瘤患 者 ，临床应 用具 有较好 的安全 性 。由于患者带管时 间长 ，导管维护及治疗 间歇期 的导 管维 护和指 导 已成 为很 突出的问题[1[w1]] 。张力性损伤为敷料相关性皮肤损伤中较为常见的一种，主要是指由于外在或内在的牵引力引起皮肤局部组织受力不均匀，导致皮肤表皮和真皮发生分离而出现的损伤[2].国外相关研究报道，术后切口处出现张力性损伤的发生率为4%-41%，我国已有文献报道 PICC 相关性 皮肤压力性损伤的发生率高达 27%，而对导管进行 改良固定可使其明显下降[3]。本研究旨在调查PICC导管患者张力性损伤的原因及制定护理对策，减少张力性皮肤损伤的发生。

1.1  临床资料

1.1 一般资料:

患者，女，66 岁，患者因右乳肿物行穿刺，肿物穿刺活检病理回报：（右乳）穿刺活检标本，小块乳腺组织，可见浸润性癌，部分呈乳头状癌，2级（3+2+2）.（右腋窝淋巴结）细针穿刺涂片，血性背景中可见多量散在单个及小巢片状排列的异型上皮细胞，结合临床病史及穿刺部位，考虑为肿瘤细胞。患者有新辅助化疗指征，未见明显化疗禁忌，2021-4-30、20215-23予以砝码新120mg+紫杉醇脂质体300mg静脉成组化疗。化疗后评估效果不佳，随于2021-6-23在全麻下行“右侧乳房改良根治术”，于2021-7-12行NP第一次化疗，具体为盖诺40mg+伯尔定675mg，化疗顺利。患者于2021-4-30，在局麻下超声塞丁格技术，左上肢留置4F单腔POwer solou PICC,臂围27厘米，置入长度41厘米，外漏0厘米，置入左臂贵要静脉，胸片示：末端位于右侧第8后肋水平。2021-6-25外漏3厘米，查胸片示：末端位于右侧第5后肋间水平。于2021-7-13患者入院化疗，换药时发现患者敷料内下边缘处，有2处皮肤异常，最大处1×1厘米皮肤红斑，上有针尖样黄色小水泡，部分已抓破，患者主诉在家有痒感，蚂蚁行走感，患者有抓挠皮肤，稍抓皮肤及好[w2]，未有其他   特殊不适。给与患者PICC处无张力换药，避让皮肤水泡处，给与水泡处消毒，保持干燥，勿抓挠及受压；指导患者自查敷料，有痒感或者蚁行感时，即使皮肤无改变，可稍揭开敷料少许，不超过1厘米范围，如有严重不适，及时就近医院更换敷料。患者于2021-7-19再次入院，查看皮肤损伤处已愈合，周围皮肤无改变。

2.2  原因分析

2.1 气候因素

患者带管是在炎热夏季，患者自述爱出汗，皮肤潮湿。 皮肤潮湿也是医用黏胶相关性皮肤损伤 发生的独立危险因素[4]，皮肤多汗引起的潮湿，汗液对置管周围皮肤产生强 烈刺激，导致皮肤角质层通透性增加、抵抗力下降，容易 引发炎症反应，且贴膜内汗液、消毒液难以散发，导致局 部皮肤浸渍，更易受损。夏季PICC置管部位医用黏胶相关 性皮肤损伤发生率远高于冬季[5]。

2.2敷料因素

患者治疗间歇出院，在居住地附近医院更换敷料，敷料10×10厘米较小，为了全部覆盖PICC及附加装置有张力黏贴；敷料黏胶比较多，非抗过敏敷料，去除敷料后黏胶未被清除干净。Grove 等［6］认为理想 的医用黏胶剂应包含 4 个标准：足够的黏合度、较好的持久 度、去除后无残留和尽量温和。护理人员在选用时应结合预 期用途和解剖位置、医用黏胶材质和特性、皮肤状态进行合理的选择，目标是在特定的解剖位置和当前条件下，选择能 够满足预期磨损时间和预期用途的产品。

2.3操作因素

2.3.1操作消毒时手臂充分外旋，粘贴敷贴时 手臂未处于功能位，贴敷料时有张力，患者手臂活动时，敷贴牵拉刺激皮肤， 引起不同程度的红、肿、热、痛及水泡。PICC 管下出现压痕。

2.3.2我们也发现非 PICC 专科护士进行 PICC 维护（OR= 8.333，95%CI 1.566～44.360）为机械性皮肤损伤的 独立危险因素。[w3]先前已有研究发现，加强护士专科 培训可以提高 PICC 护理质量，减少 PICC 相关并发 症的发生[7-9]【7-9】。

2.3.32更换敷料时，护士不专业，未完全待干，消毒液未用生理盐水擦拭干净，皮肤长期 受到消毒液的刺激加上敷贴的密闭，引起的引起不同程度的红、肿、热、痛及水泡。

  2.3.[w4]3护士未经过专业培训，专业知识缺乏，对操作标准及流程未完全掌握。先前已有研究发现，加强护士专科 培训可以提高 PICC 护理质量，减少 PICC 相关并发 症的发生[7-9]。

2.4患者因素

2.4.1 患者均为女性，因手术后体重减轻，贵要静脉穿刺处皮肤松弛，置管肢体活动度过大，牵拉皮肤，导致皮肤损伤。

特别是肥胖、高龄的患者更 为突出，由于患者在活动时，敷贴牵拉刺激皮肤，引起不同程度的红、肿、热、 痛及水泡。

2.4.2患者对PICC维护知识缺乏，居家期间，对出现痒感等不适，直接抓挠，破坏皮肤，不知道正确的处理。置管肢体活动度过大，牵拉皮肤，导致皮肤损伤。

2.5 药物因素

 患者治疗方案9天一次化疗，化疗药代谢在皮肤有排出，有残留。化疗药物 有文献报道， 化疗药物可 引起痤疮样药疹、麻疹样药疹、剥脱性皮炎、多形红斑型 药疹、大疱性表皮松解坏死型药疹。化 疗药物对黏膜组织增殖生长产生影响，并破坏皮肤与口腔 黏膜细胞，使皮肤出现损伤，且存在一定毒性，造成机体 免疫力下降，容易发生感染和溃疡。

处理措施对于因药物因素造成 者，需尽早使用激素，并请皮肤科医生协助诊治，无须局 部频繁换药。

3护理对策

3.1心理护理

由于 患者皮肤 出现水泡， 瘙痒不适 ，影 患者担心管会留不住，影响治疗响睡眠 而出现情绪不安，对 PICC置管治疗失去信心，在护理过程中，向患者耐心解释张力性水泡发生的原因及预后，使患者能更好的配合，缓解患者紧张的情绪， 给予关心、安慰，讲解引起症状的原因及预后，通过实行有效的干预措施 ，加强沟通技巧，取得患者信任，使患者配合治疗。

3．2 局部处理

3.2.1 患者入院后，发现皮肤出现异样，及时PICC敷料更换，对水泡处，揭敷料时局部用生理盐水浸润，从下往上边用生理盐水湿润边揭贴膜，贴敷料时时将皮肤红斑水泡及红斑处避让出来，保持局部清洁，避免抓挠。发现水泡时，局部用生理盐水浸润，从下往上边用生理盐水湿润边揭膜。水泡比较大时，抽吸出水泡，保持皮肤完整。如有水泡发生，应抽吸水泡，保护表皮不受损坏，充分暴露，避免再一次受到磨损刺激

3.2.2给患者更换敷料时让患者置管手臂外旋，护士老师在揭开敷贴时， 动作应慢、轻柔，观察穿刺点和周围的皮肤情况，用刺激性较小的聚维酮碘消毒，

避免消毒 PICC 导管，待干消毒液，用生理盐水清洗干净消毒液，待干，用敷贴 先稍微固定导管后，让患者手臂自然处于功能位放松，再将敷贴固定在皮肤上， 从穿刺点向周围固定，轻压敷贴固定。操作完毕让患者活动手臂看有无紧绷的情 况。以不影响患者日常活动，活动时手臂无不适，不感到敷料牵拉为宜。

3.3 健康教育

责任护士对患者进行健康教育，教会指导患者自查敷料，发现皮肤有痒感或蚁性感，减少运动幅度，必要时可以揭开敷料边缘，减去边缘，控制在1厘米内，减少皮肤张力，如不能解决，去附近医院换贴膜。居家期间避免运动幅度过大 ，保持敷料清洁干燥纱布干燥 ，穿 刺侧 肢体不能作提重物、打扑克、搓麻将等动作，剪短指 甲，避免 用手抓痒 ，合理饮食 ，忌食辛辣 、刺激性食物。

3.4 操作技术

3.4.1把患者分给级别比较高，经过PICC维护专业培训的责任护士，给患者换药护士必须是经过专业培训，熟练掌握换药技术，并能，贴敷料是采取无张力覆盖，避开关节处。分析各种并发症的成因 ，不断总结经验 ，掌握维 护及使用 中常见 问题 及处理 。PICC 固定的方法、敷贴正确贴 合、合适放置导管对于预防压力性损伤非常重要。

3.4.2必要时给患者换药应用水胶体敷料 轻者更换水胶体敷料 ， 水胶体敷料是由亲水性颗粒和疏水性聚合物组成，有利于细胞的增殖分化和移行，促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部组织的正常生理 代谢功能。具有良好的弹性、顺应性和黏性。改变粘贴敷料的方法，动作轻柔， 如有水泡发生，应抽吸水泡，保护表皮不受损坏，充分暴露，避免再一次受到磨 损刺激。向患者耐心解释张力性水泡发生的原因及心理护理，使患者能更好的配

合，缓解患者紧张的情绪。

3.5气候因素[w5]针对夏日高温天气

    患者自述夏季出汗多，皮肤潮湿，减少出汗活动，有汗渍时及时换药

对炎热夏天；，患者尽量保持室温18-22°C，如若出汗，皮肤有痒感等不适，及时就近医院换药。

3.6针对患者用化疗药物剂量大的因素药物因素[w6]

嘱患者在用化疗药期间，多喝水，加快药物代谢，勤观察皮肤情况，责任护士着重患者主诉，发现皮肤脱皮，敷料下有痒感等不适，及时换药，换药时按操作流程，避免换药时造成皮肤损伤。嘱患者勤清洁皮肤，减少化疗药物对皮肤伤害。

处理结果

经过护士精心护理干预，及患者对皮肤重视，患者于2021-7-19再次入院，查看皮肤损伤处已愈合结痂，周围皮肤脱屑情况明显好转，无其他并发症发生。

讨论

患者治疗间歇，患者均在院外生活，护士

无法连续地观察置管部位的情况并及时处理，也是导管安全留置难点[10]。患者带管期间天气炎热，患者对PICC维护知识缺乏，当地医院护理未经过培训，护理质量难以把控，都是张力性水泡发生的危险因素，把控好这些危险因素，可以减少患者的痛苦这也是患者带管期间遇到的难题综上所述，加强护士相关知识和技能培训，教会患者自我评估，针对性选择维护用品等措施可在一定程度上降低PICC置管患者贴膜处张力性损伤的发生率。PICC贴膜周边张力性水泡80%为轻症，通过预防和发生后及时处理，不会影响PICC的使用。

思考与启发

医用黏胶相关性皮肤损伤是普遍发生在患者身上的一种皮肤损伤，与护理质量密切相关。专科护理质量指标数据化管理可有效降低 MARSI 发生率[11]。所以加强专科护士培训，提高护士综合能力；，专科护理质量指标数据化管理可以预防护理不良事件的发生，提高护士总和能力，改善护理质量，减少患者痛苦，提高患者满意度。

 参考文献

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[w1]所有参考文献上标

[w2]什么意思

[w3]这是一篇个案，不是研究型论文，数据是别人的，不能直接复制粘贴，请引用

[w4]这是一篇个案，不是研究型论文，数据是别人的，不能直接复制粘贴，请引用

[w5]建议改为具体措施

[w6]建议改为具体措施

[w7]参考文献格式再整理一下