医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

魏志

高密市医疗保障局 山东  潍坊 261500

摘要：在中国社会保障框架内，基本医疗保险的作用是缓解人民的医疗压力，保护人民的医疗保障权利和利益。为了消除基本医疗骗保的负面影响，确保医疗保险基金的稳定和安全运作，维护国家与社会的和谐，本文分析了基本医疗骗保行为，并分析造成这一问题的原因。在此基础上，本文就如何减少基本医疗保险骗保行为和保护各方合法权益提出了建议，以期为有关人员提供有益的参考。

关键词：基本医疗保险；骗保行为；成因；对策

前言

医疗保险基金是改善中国人民生活的重要制度，医疗保险制度的完善有利于广大人民，有效提高人民生活水平。与此同时，一些犯罪分子利用一切可能的手段欺诈非法犯罪活动，导致医疗保险基金经常出现安全问题，并严重危及大众财产的安全。因此，必须继续打击危害医疗保险基金安全的犯罪行为，以确保医疗保险基金的安全，更好地保护人民的重要利益，促进国家和谐稳定的发展。

1 基本医疗保险骗保行为出现的原因

1.1医疗行业管理不到位

基本医疗保险中的骗保与卫生行业密切相关，卫生行业管理不善可能导致骗保，从而加大了国家医疗保险的监管压力。医疗服务与其他消费服务大不相同。投保人更加重视医院的声誉和医生的医疗水平。在治疗过程中，根据需要和要求选择医院。随着获得社会医疗的门槛降低，医院数量逐渐增加，其中一些医院的开业时间较短。为了赢得更多患者的信任和竞争力，我们将提高医疗保险价格，以吸引更多的关注，并为基本医疗保险参与者提供报销手段。这不仅增加了骗保的可能性，而且对卫生部门的管理产生了不利影响。

1.2参保人缺乏法律意识

在基础医疗保险中，投保人的行为和想法将直接影响我国医疗保险行业的发展水平。对我国基本医疗保险中骗保行为的分析表明，造成这一问题的主要原因是投保人缺乏法律知识，以及法律规定的保险和报销的重要性。在保险过程中，发生了骗保案件，目的是降低医疗费用或通过报销医疗费用获得额外的财务利益。此外，有些投保人不知道他们的骗保是欺诈。例如，有些人把社会保障卡借给其他人，把医疗权利转让给其他人。虽然它对被保险人没有直接影响，但它也可能对被保险人以后的参与产生不利影响。如果被保险人继续像过去那样对待医疗保险，不仅会影响医疗保险的发展，而且会影响社会稳定。

2 医保骗保行为规制措施

2.1促进医保管理机构及体系建设

并加强和改进体制建设，在医疗保险局的基础上培训专业的反欺诈保险组织或团体，严格控制医疗骗保行为，认真审查有资格参加医疗保险制度的医疗机构，核实投保人是否真正有资格参加保险。如实记录医疗信息和消费项目，严格审查规章制度，打击骗保行为，所以需要加强药品监督、公安、卫生等部门的联合合作，建立和完善医疗保险基金的安全防范和控制机制。

2.2加强医疗保险方面的法治。

在保险系统的设计中，住院和定期门诊的医疗费用报销限额存在很大差异，这在一定程度上鼓励了病人留在医院，浪费了医疗资源，并使罪犯有机会抓住机会。适当提高一般门诊费用的报销率，使病人不再住院申请医疗保险基金的报销，确保公平分配医疗资源，并提高医疗保险基金的使用效率。第一，完善社会医疗保险法律制度。通过一项专门的社会和医疗保险法，对医疗保险运作的各个方面作出了详细规定，这有助于医疗保险的系统管理。还应加强对医疗机构和相关人员违法行为的处罚，而不仅仅是行政处罚。第二，必须建立严格的监督机制。除了有关规定外，还应利用现代信息技术对医疗保险基金进行全面监管。目前，医疗机构和医疗保险监管机构之间的信息交流基本上是实现的。监管机构必须使用大数据系统实时监测和分析目标医疗机构下载的医疗保险基金的使用动态，及时处理异常情况，必要时进行调查。

2.3加强保险资金的管理，精简资源分配

作为打击医疗骗保的一部分，医疗保险基金的管理对于减少欺诈和确保合理使用医疗保险基金至关重要。在实践中，应更加重视医疗保险基金的运作和管理，明确医疗保险基金的重要作用和地位，根据实际情况选择适当的管理方式，提高公共资金管理的效率，为有效利用资源奠定坚实的基础。在实践中，私营保险公司可以充当医疗保险基金运作和分配的中介机构，政府的行政监督可以确保有效管理医疗保险基金。此外，保险提供者可以定期向公共当局报告商业保险公司的医疗保险资金分配情况。通过对公共和卫生服务的双重监督，确保卫生资金管理的科学效率，防止犯罪。

2.4加强医疗行业管理

医保诈骗的增加与药品价格异常上涨密切相关。必须加强对价格的监测，以防止医疗保险基金的欺诈行为。可以进行实地访问，挑选优秀的药品生产企业，帮助它们集中精力在工业中进行健康的竞争，并利用现有的市场竞争优势降低药品价格。加强外部监督机制后，还将强调加强保险专业人员的职业道德。对于医院的医生来说，定期组织学习活动，提高医务人员的业务质量，在医院内部建立全面的职业道德评估制度，并为每名医生编制信用记录。至于零售药店的药剂师，因为他们比医院的医生流动性大得多，需要有针对性地管理。

2.5充分利用大数据技术

大数据平台的实施使医疗保险管理机构能够更好地了解居民参与和医疗保健方面的信息。一方面，它可以为直接支付异地医疗费用提供数据技术支持；另一方面，在医院和药房更容易监测投保人的医疗消费情况。还可以使用大数据技术挖掘算法来发现或预测潜在的骗保行为，及时停止不寻常的医疗费用或保险索赔，然后进行核查确定。

结束语

总体而言，基本医疗保险管理中存在着多种类型的骗保行为，造成这一问题的主要原因是保险机构和被保险人不了解法律和条例，从而影响了保险资金的使用。在实践中，应制定强有力的法律和条例，以加强对犯罪的执法。同时，我们妥善管理医疗基金，加强监管，利用信息技术提高基本医疗保险管理水平，促进我国医疗保险发展。

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