影像诊断报告解析

影像诊断报告解析

邓佳卉

成都市新都区第二人民医院    四川成都    610501

在目前的医疗诊断中，影像技术的应用已经非常广泛，因为人体的组织和内部结构都是错综复杂的，医务人员在疾病诊断时很难掌握病人身体内部的情况，因此需要通过影像技术来进行辅助诊断。DR、CT、MRI是目前临床诊断中最常用的影像诊断技术。在患者检查后会得到相应的影像报告，影像报告是影像诊断医师通过所获得的图像解读、分析，最后传达给临床医师的方式。那么诊断报告都包括什么信息，这些信息代表了什么呢？下面就给大家科普一下。

影像诊断报告所包含的内容

    1、病人的基本信息：包括姓名、性别、年龄以及开单科室等。

    2、检查信息：包括检查类型、检查条件以及检查日期。

3、影像描述/影像表现：是对检查部位所有的器官、组织的详细影像描述，所有细节都包括在内，属于客观的影像陈述。目前，影像报告的书写方式主要有两种。其中，自由文体式是现国内使用最多的一种。在符合诊断标准的基础上，医生可以根据自己的理解来描述和解释病变的特点。优势在于能够反映医生的表达能力、逻辑能力、学识层次甚至自身特点。一份好的报告，能够让其它医生通过阅读就可以了解此报告的思维以及疾病的诊断思路和方法，甚至不需要自己去观察影像，也可以通过影像的描述来还原影像表现。其不足之处在于，主观色彩较重，若非经验丰富的医师，在面临相同病变时的描述也不尽相同，更重要的是，实现报告的质量统一管理比较困难。另一种是在国际上广泛使用的结构式报告，它是由标准的词汇，以及特定的文字格式所组成的报告。对描述的内容有着严格的要求，像填空题一样，只要按照要求填上描述信息和测量值就可以了。其优势在于逻辑清晰、信息完整、易于阅读、易于对照。目前，我国的结构型报告在临床上的应用很少，主要用在有诊断流程、需要大量的测量和比较的情况下，例如肿瘤术前分期、术后复查等。然而，结构式报告的广泛应用将成为未来影像报告的发展方向。

4、诊断意见：患者做完检查，诊断医生会仔细观察图像，并结合报告单为病人作出影像表述的总结和诊断，也就是诊断报告的意见。它是整个报告中最关键的，也是病人最渴望得到的信息。它既是诊断医师根据影像表现所得出的结论，因此，不同的诊断医师由于经验不同、所学知识不同，有可能会给出不同的诊断意见。所以大部分情况下一个诊断报告会有两个或者三个诊断医生对其进行书写，以保证其正确率。其诊断意见通常包括以下几种：

4.1肯定性诊断：该疾病的病理特征十分明显，且医生可以根据病人的临床资料，结合诊断报告作出明确判断，即为肯定性诊断。要特别注意的是，在进行诊断时，除了气胸、骨折等不需要病理诊断的疾病，其它病变都是需要病理诊断才能得到最终诊断，所以即便是肯定性报告也要标注上可能或者可能性大的等术语。

4.2可能性诊断：由于病变的症状不是很典型，医生无法通过临床资料做出相应的判断为患者制定治疗方法，满足不了此诊断的需求，或者这种检查方法无法达到诊断的要求，这时就需要进行多方面的思考，可能会有几种不同的病变需要进行鉴别和排除，一般都是按疾病可能的从大到小的顺序来进行排列的。推荐进一步的检查，如影像学（增强）或临床（化验、病原学、内窥镜、穿刺活检等）,或者进行随诊观察、试验性治疗（抗炎、抗结核）。

4.3描述性结论:主要是指缺乏临床症状，例如：右肺中叶少量的纤维陈旧索条影、胸膜增厚、盆腔少量液体等。

5、报告书写医师和审核医师：刚才已经提到，大部分情况下一份报告需要两名或三名诊断医师书写，并附有他们的电子签名或者手签名。但是在中午、夜晚值班的情况下，低级别的医院只有一名医师签名，报告上会注明请患者第二天换取审核报告。

要注意的是，诊断结论并不是医生为患者进行诊治的最终标准，它仅仅作为其中的一项参考标准。在实际的诊疗过程中，主治医生会根据病人的基本临床信息、影像报告以及各项化验结果进行综合分析，做出最有可能的临床诊断并制定最优的治疗方案。所以，在临床实践中，影像报告不能作为病情证明，这样极有可能因为最终结果与影像报告的结论不一致，耽误病人的治疗。患者也不要拿到影像报告就开始百度搜索、妄加猜想，耽误病情，一定要听取专科医生的解读，得到正规的治疗。