乳腺叶状肿瘤临床分析

乳腺叶状肿瘤临床分析

段炫炫,姚艳,孙思宇

河北工程大学   河北邯郸

乳房叶状肉瘤是一种罕见的双相分化肿瘤，其中上皮组织和间质组织占比较大，约占乳房肉瘤的0.3%~0.9%，而纤维表面上皮性肿瘤的比例则为2.5%[1]。Muller于1938年首次报道了乳腺叶状囊肉瘤，1982年世界卫生组织依据[2]的组织分类原则将其划分为优秀、交界性和不良三类。

乳房叶状肉瘤病通常可归因于以下几个因素：1）内分泌紊乱致使激素分泌紊乱： PTB的发病率注意在三个年龄组高，即（1）青春期月经开始，会导致体内内分泌激素紊乱；（2） 婚后停止分娩；（3） 绝经前后。因此，由于生理结构不同，男性和青少年很少发生此类疾病。2） 纤维腺瘤的形成：由于年轻患者的疾病，与纤维腺瘤有明确的关系。某些等位基因的缺失和扩增在纤维腺瘤发展为滤泡性肿瘤中起作用。一些肿瘤具有纤维腺瘤和滤泡性肿瘤的组织学特征。3）与种族、地理、健康习惯、母乳喂养率和其他因素相关的因素

术后，乳腺叶状囊肉瘤基本完全切除，预后总体良好。虽然一些恶性手术在输血过程中可以部分治愈，但通常会导致严重后果。手术后两年内，该病部分复发。肿瘤的年龄和大小被认为对复发影响不大。主要因素是组织的类型及其生物学特性，以及手术切除的范围。如果复发，请注意，有时病变对生长型更具侵袭性，但大多数良性患者在进一步局部扩张手术后效果更好。目前，对化疗和放疗的效果没有一致的评价。当前乳腺叶状囊肉瘤具有局部复发率较高的趋势，本文将对近六年收治的四例患者进行报告。

1. 临床资料

一名42岁的女性因“8个月右侧乳腺肿瘤”住院。体检显示，右乳上象限的肿瘤大小约为5厘米，境界清晰，活动良好。超声显示肿瘤包膜的正常内部回声不均匀。术前，我们诊断患者患有右乳腺纤维腺瘤，并进行了“肿瘤切除”手术。与患者交谈后，我们建议再做一次手术。由于患者年龄较小，我们决定“右切除”。

女子20岁，右乳肿物4年前约花生米体积，近半年明确增大，现约4cm。查体：肿物位在上象限，运动度良好，界限清晰，质地坚韧，B超检查结果显示肿物界限清晰。术前充分考虑到乳腺纤维腺瘤可能性较大，但不排斥外分叶状肉瘤的可能性。“肿物广泛切除法”手术中，将肿物及其周边超过1cm的常规组织一并摘除，术时冰冻切片结果显示出纤维腺瘤；术后病理检查结果显示，该肉瘤为良性，因此未再次进行手术。患者术后已经过去了二年，并未发生转化。

一名41岁的妇女因“左乳复发肿瘤半年”住院治疗。两年前，左乳上象限的肿瘤被切除，“纤维腺瘤”的治疗效果显著。六个月后，肿瘤再次被发现，生长迅速，约5厘米。术后病理检查，“肿瘤切除扩大”切口超过癌症细胞界限1厘米。患者患有边缘叶癌症，但未分类丁基。为了确保患者的安全，医生建议患者接受“左乳单纯性摘除术”治疗，但患者拒绝了。经过一年多的治疗，患者没有发生转移或复发的情况。

女子19岁，因出现“右乳肿物3月”而就医，查体见肿物约3cm，运动度良好，状态清晰，确诊为“纤维腺瘤”，于是在门诊进行了外科摘除，术后病理检查结果呈现纤维腺瘤。然而，一年后，肿物恢复，增长很快。经过回查既往病理切片，我们认为乳腺叶状肿瘤的倾向性良性，因此建议病人进行“肿物扩大切除术”治疗。然而，病人拒绝继续接受“切除术”治疗，因为尽管复发肿瘤的状况仍然存在，但术后随访观察结果表明，病人目前状况良好。

2. 结果

经过对四例患者的回访，最终确诊为乳房叶状恶性肿瘤。在术前，我们进行了“乳腺纤维腺瘤”的确诊，并按照临床病理结论将其分成良性、交界性和恶性三类。对于良性患者，我们进行“乳房肿物广泛切除法”或“单纯切除法”的治疗，迄今未发现复发或转移。

3.讨论

   目前尚不明确乳腺叶状肿瘤的原因，但或许与雌激素分泌和新陈代谢失调相关。这种疾病在青春期和中年妇女中更为常见，或许与这两个阶段女人身体内分泌激素失衡相关。当雌激素水平增高，孕激素浓度降低或者两者比例失衡时，乳腺组织会不完全增生和恢复，最终形成乳腺内部结构的恶化、乳腺基质和上皮成分的增生、肿瘤甚至癌症的形成。

乳房叶状恶性肿瘤的临床和鉴别特征如下：（1）病史较长，但可能在不久的将来发展；（2） 临床上无痛性实性肿块是主，主要是单个肿块，分布在外上象限；(3)肿块生长呈膨胀性，边界清晰，活动度良好，极少侵及肌肤和胸肌筋膜。(4)确诊该病的依据是石蜡切开报道，但X线钼靶拍照和B超检查对定性判断的意义并不大，只有10%~20%的患者术前判断成立[4]。此外，术中快速冷冻方式和针吸细胞学检查也很难精确判断。病理组织学检验是科学的诊断方法，但是良性叶状癌症与乳房纤维腺瘤的差别并不明显。这种疾病的主要特征是间质细胞增生明显，有些会形成叶状结构[5]。此外，该疾病的恢复率也很高，由于术后治疗区域的扩展，恢复率会大大降低，84.6%的肿瘤局部复发产生在恶性肿瘤单纯切除术后[6]。(7)这种疾病的淋巴转移率相对较低。

   乳腺叶状癌症是一种复杂的癌症，它或许会导致良性癌症的局部细胞再生和恶性癌症的远距离转化。所以，在治疗这种疾病时，应采取多样化的原则，以避免与纤维腺瘤相似的情况发生。治疗叶状癌症的最主要方式[7]是术后，但不建议单纯摘除癌细胞。这样做或许会导致恢复率增高。[6]指出，首先术后的方式与恢复率和病死率有关。此外，手术方式的选用还取决于病变特性，有所不同的特性需要采用多样化的治疗方式。针对良性叶状癌症，应该通过癌细胞扩大摘除术来进行治疗，切缘距癌细胞应大于1cm。如果手术前检测到肿瘤淋巴结，应添加腋窝淋巴结进行清洁，否则不需要。

由于叶状肉瘤的发病率低，人们对其了解甚少，因此很容易被误诊。此外，小的叶状肿瘤多呈实性，界限清晰，运动度良好，分叶明显，容易被错诊为纤维腺瘤，尤其是针对青春期妇女而言。另外，B超、钳靶X线摄片等手术检测也与纤维腺瘤有相似之处。

参考文献：

[1] 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展[M].上海;上海科学技术出版社，2002：66-67.

[2] 华积德.肿瘤外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：1636.

[3] 何建军.乳腺叶状束肉瘤31例诊治体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2(6)：528.

[4] 任建强，刘俊，王建丰.乳腺叶状束肉瘤的诊断和治疗[J].临床外科杂志，2003，11(3)：143.

[5] 黄斌，孙丽君，仇玲玲.乳腺叶状肿瘤18例临床病理及免疫组织化分析[J].实用肿瘤学杂志，2008，22(3):268.

[6] 史凤毅，叶海军.乳腺叶状肿瘤的临床病理学研究[J].中华病理学，2002，31(3)：208-212.

[7] 顾新军，黎炎.乳腺叶状肿瘤临床病理观察[J].肿瘤研究与临床，2005，17(1)：30-31.