“新辅助治疗”让晚期胃癌患者生存率更高

“新辅助治疗”让晚期胃癌患者生存率更高

尹天圣

成都市双流区第一人民医院-四川大学华西空港医院普外科  610200

胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，根据流行病学资料，在我国的癌症中，胃癌是高发癌种，位居第五位。在中老年病人中，以局部侵犯及早期淋巴结转移为特点，较易发生局部侵犯及早期淋巴结转移。

一、淋巴结有转移，是否属于晚期？

淋巴结为一个身体的重要的免疫组织，其形状为圆形或卵状，遍布身体各处，与淋巴管道相连；最后流入血液。正常情况下，腹部淋巴结一般都是0.5 cm，而且很平滑。在淋巴系统中，肿瘤组织的淋巴组织发生了变化，肿瘤的淋巴组织发生了变化。尽管肿瘤细胞能入侵淋巴结，但绝大多数肿瘤细胞在淋巴结内的转移是逐“级”上升的！首先是在胃癌周边的淋巴结节，即外科医师所说的“第一个靶点”，随着肿瘤的进一步发展，可能会有淋巴结的转移，甚至是远端的淋巴结。局部晚期胃癌是指肿瘤发生后，会直接侵袭周边器官，并与其他器官发生浸润。当出现区域外的淋巴结转移，或者肿瘤细胞转移到肝、肺、骨等另外器官时，则称之为远处转移，属于晚期肿瘤。

二、同样是淋巴结的转移，为何会有两种截然不同的处理方法？

目前，胃癌的主要疗法主要是外科手术治疗。如果胃癌的原发性病变比较少，而且不存在局部或局部的转移，可以用外科手术彻底的清除，那么外科手术是最好的选择。而如果肿瘤侵袭周边器官，或是淋巴结“融合”，包裹着血管，乃至周边器官受到侵袭，则会导致切除边缘呈阴性；这些残余的癌细胞，就如同一颗定时炸弹，说不定什么时候就会再次发作。一旦肿瘤再犯，下一步的外科治疗就没那么容易了。因为第一次外科手术会造成局部的正常解剖结构的损伤，所以二次外科治疗是一件十分棘手的事情，而且要完全清除复发性病变的可能性也很小。腹壁的粘连，显著增加了外科手术的危险，并显著增加了大出血和周边器官损害的危险。因此，在局部晚期的胃癌患者，手术之前新辅助疗法是非常必要的！

三、新的辅助性疗法是什么？

新的辅助性疗法是一种在外科手术之前的综合疗法。其目标是减少病灶，并杀死可能存在的肿瘤，减少手术后复发。由于胃癌的细胞是高度的非均一性，因此可以将其作为一种药敏实验来研究其对癌症的疗效。转移疗法是将无法手术的肿瘤，经过多种方法的处理，变成可以手术的。MAGIC和 FNCLCC/FFCD试验对 IVI/III期围手术期和单独外科的患者存活情况进行了对比，确立了新的标准方案，开创了胃癌围术期的新的一页。MAGIC显示： ECF （ECF）、顺铂（顺铂）联合应用于围术期的治疗效果优于单独外科治疗；FFCD和 FNCLCC提示了联合应用于胃癌新辅助治疗的临床价值。根据以上两项大规模的、对照试验结果， NCCN在胃癌的治疗指导方针中，建议采用新的辅助手术之前的化学疗法（I级）作为一种传统的方法。FLOT4是近几年来在围术期进行的一项重要的临床试验。对于可切除的胃或胃食管交界处的 Siewert I~ III型腺癌，三联疗法（Doxide+奥沙利铂+ FLOT）与 ECF/ECX （表柔比星、顺铂联合氟尿嘧啶或卡培他滨组）相比， PCR、总生存率和无发展生存率都明显优于常规三联治疗方案，并且安全性相同，说明对于限制胃癌的围术期化疗，多西他赛可取代表柔比星。两个具有里程碑意义的新的胃癌辅助治疗- RESOLVE和 PRODIGY在2018年公布。国内的 RESOLVE试验表明，对于部分晚期的晚期胃癌（cT4a/N+M0）或cT4b/NxM0 （NxM0）的围术期 SOX （奥沙利铂加替吉奥）比 XELOX （XELOX）能增加3年的无症状生存时间；SOX方案在手术后的辅助治疗上并不比 XELOX差。因此， CSCO 2020版本的指导方针将 SOX的围术期治疗计划（IB级别）作为 II级别的建议。韩国同期 PRODIGY研究表明，在手术前 DOS (DOS+奥沙利铂+替吉奥）联合替吉奥（DOS）联合替吉奥（DOS）联合术后替吉奥（DOS）能明显提高3年的无进展生存期，因此 DOS治疗也可以被推荐用于治疗晚期晚期的胃癌；并被 CSCO2020年版指南列为 II类（IB级别的证明）。近几年，靶向药物在新的辅助疗法中的应用越来越受到人们的重视。HERFLOT和 NEOHX的结果显示，HER2-HER2 （HER2）在局部进行性胃癌中的 pCR分别为23%和8%，而 HERFLOT和 NEOHX则分别为39%和39%。以上两项研究都为HER2单抗与化疗结合的临床应用提供了一个新的证据。另外，2020 ESMO还发布了 PETRARCA的结果，该结果表明，以 FLOT为基础的HER2双靶向药（曲妥珠单抗）与PER2 （PER2）可显著地改善 pCR和淋巴结转阴率，但同时也会增加严重的副作用；术后并发症、病死率和预后无显著性差别。但是，鉴于 FLOT和两个目标的初始 DFS，这个方法仍然是可行的。ICONIC的临床试验表明， ICOS激活剂JTX-2011可以减少80%的肿瘤复发，且有8.5个月的时间可以有效地抑制病情。另外，在新的辅助疗法中，PD-L1单抗+ FLOT+PD-L1单抗+ XELOX/FLOT等新的辅助疗法，可以提高肿瘤的病理学彻底疗效，但目前仍需进一步研究。

四、总结

新的辅助化疗具有以下优点：1）降期并治疗寡转移，从而提高R0切除率，降低复发可能；(2)良好的药物的抗药性，能有效地改善病人的遵从；(3)为下一步的处理提供计划和基础。第8版的《肿瘤分类》将 ypTNM分级作为标准，使其在我国的临床上的使用和评估更加成熟。但是，新的辅助治疗存在着手术分期不准确、存在过度治疗可能等问题，需要进行更多的研究和完善。简单的说，当肿瘤可以完全清除的情况下，进行手术之前的治疗就是是新的辅助疗法。