PBL模式与神经内科教学中的病例选择与设计

PBL模式与神经内科教学中的病例选择与设计

赵修敏，周蕾，齐宏顺，吕海苓

山东省立第三医院 250031

摘要：在当经科技发展进步的驱动下，如何科学有效地迭代和更新教学方式，甚至颠覆既往一些过时的传统教学模式，是目前学界、教育界等争相讨论的问题。要培养真正有能力、有创造力的年轻人，仅仅靠知识的堆叠与灌输，远远无法匹配社会发展的快速进步与不断增长的需求。在神经内科学的教学与实践中，临床病例复杂繁多、变化迅速，更加需要有效的教学方式来激发学生的主观能动性，提高学习效率。本文旨在探索新型教学模式——PBL教学模式在神经内科的教学及实践中的应用方式、课程设计，期以优化神经内科教学模式，取得更好的教学效果。

关键词：PBL模式；神经内科；问题设计

传统教学模式LBL 模式（lecture based learning） 是一种以教师讲课为主体，采取大班集中授课的，全程灌输式教学。在早期知识匮乏、信息不足的时代，LBL模式可在规定的时间内完成教学任务，极大节约教学资源，可以满足时代需求。相比以往，如今各种专业知识不再是稀缺内容，任何信息都触手可及。信息匮乏已变成了信息爆炸的时代。如何快速理解、内化、应用好知识反而比单纯记忆大量知识更为重要。在神经内科临床当中，患者的病情复杂多变，甚至会出现各种不典型的病例，每位医学生需要在反复的临床实验中学习、成长。这就要求我们探究出一个好的教学方法来有效培养医学生，使其尽快适应。

1. PBL的概念

PBL( Problem based learning，PBL) ：是一种以学习者为中心的，采用以问题为导向的新式教学模型，由美国神经病学专家 Howard Barrows于1969年首创提出。于20世纪80年代引入我国。该模式以知识融入问题为核心，通过将学生分组，以组员间相互讨论的方式来学习，以解决疑难问题。PBL模式在引入国内后，各界学者也积极开展探讨及实践，杨洋、刘芳等人对临床中应用EBM结合PBL教学法进行Mate分析。结果显示，EBM结合PBL教学组在理论考试[P<0.001]、能力考核[P<0.001]及病例分析[P<0.001]成绩方面均显著高于LBL传统教学组。另外，EBM结合PBL临床教学模式更能提高医学生的自主学习能力、文献检索能力、交流表达能力、临床思维能力、解决问题能力及团队合作能力。马建等人统计住院医师规范化培训中使用PBL模式教学的相关文献，研究得出：在研究对象1 003人中，PBL教学组在提高出科考试理论笔试成绩、激发学习兴趣、增强临床分析能力等方面均高于传统教学组。在齐宝宁等人的研究中认为， PBL 教学法可以提升学生收集处理信息的能力，教会学生掌握主动思考和有效推理。PBL教学的重要性日益彰显。

2. 神经内科的特点

神经病学是研究神经系统疾病（中枢神经系统——脑和脊髓、周围神经系统——脑神经和脊神经）及骨骼肌的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗、预防和预后的一门科学。是一门复杂、难度高深的独立学科，具有重点、难点较多，内容更新快的特点。其需要医学生将解剖、生理、病理等各方面的理论知识融会贯通，利用举一反三的临床思维和敏捷细微的观察力，结合临床病例表现，掌握疾病的发展过程及诊治方法。需要学生有缜密的临床逻辑思维；需要学生深刻理解知识、吃透知识，并将书本知识与临床病例密切结合，才能制定出一套合理有效的诊疗框架。

3. 病例选择

病例的选择应依据以下原则：①明确目标，突出主题。②客观真实，生动典型。③难易适中，信息适量。医学案例来源于日常所接触到的临床病人，所以需要教师在工作中善于捕捉、发现典型的、有教学意义的临床病例。

应在授课前1周左右，将选取患者的一般情况发放至学生手上，比如病历资料、教学图片等。并给予相关文献、网站等，便于学生学习。病例选择应选取本院真实案例，依据教学大纲，结合学生的掌握情况。选择具有代表性、较为贴合本次授课内容的病例，如头痛、缺血性脑血管病、腔隙性梗死、帕金森病等。根据每种疾病各自的特点及重点知识进行问题设计，根本目的在于通过问题的提出、探讨与解答，将知识内容层层推进，使学生获得解决临床问题的思维。

4. 问题设计

4.1 问题的设计和提出

既然是问题式教学，问题设计的重要性不言而喻。问题本身而言，需要有科学性、创造性。问题的答案要有开放性，在提出问题的同时也不能忽视基础知识的融入。问题设计应遵循基础与能力兼顾的原则，建立起基础知识与临床应用的关联。

有一些临床上遇到的问题在书本中是不会出现的，更不会有确切的参考答案。所以应该选择有助于学生积极探讨、发散思维，进而培养出学生独立解决问题的能力的开放性问题。以“急性脑血管病”为例，比如可提出“脑血管阻塞后的定位表现”“主要动脉阻塞后的临床症候群”“发病机制”“有哪些可以鉴别诊断的相似疾病”“如何合理解释此类疾病病变部位所产生的症状”“患者需要进一步完善哪些辅助检查”“常用的治疗手段”等一系列问题。

要注意，所设计的问题必须是结构不良，且允许自由质疑的。在临床当中，很多问题并非一开始便具有准确、唯一的完美答案，所以选择初始信息不够明确，条件不充分的问题可以引发出更多的探讨。

4.2 问题初探

学生在拿到临床资料后，可以提前查找相关文献，记录下自己的理解与疑问。通过学习、吸收、整理资料产生对问题的初步印象。对设计的问题有了大概的了解和认识。课程开始时，首先将学生分为每组 6 ～ 10 人的学习小组，原则上要自愿组合。在此基础上结合学生学习能力进行分层，以讨论小组为单位开展 PBL 教学。提出问题后，组内学生在讨论中尝试总结、归纳答案，并给出自己的理由和观点，提出关于病例的新的疑问。这一步中，学生会初步总结出一些结论，以及留有一部分仍未解决的问题，或者在讨论的过程中产生出新的疑问。这时候，老师要根据实际情况，针对尚未解决的问题，启发性地给予分析和答疑。

4.3 以问题为核心进行讨论

在老师的引导下，学生继续进行讨论，可进行一些思想碰撞、批判与思辨，对难点内容和重点内容进一步明确，梳理思路，厘清答案。从而使学生对于疾病的临床特征、形成基础，以及治疗原则等有了较为深刻的理解，同时加深了记忆。达到彻底掌握的效果。

4.4 归纳总结

总结环节时，听取各个小组长的授课内容总结汇报。各小组以轮流发表的形式，对于自己学到的知识进行讨论与总结。接着教师进行授课总结，进行一次系统性地归纳并对学生的答案进行补充完善。然后检查测评，对各个小组成员总结情况进行点评，根据测评结果判断是否达到预期教学目标。

综上所述，PBL作为以学生为中心、教师为引导的新型教学模式。大大促进了学生的学习热情。使学生围绕着问题开展讨论，培养了同学们的创新协作能力及科研的思维方式。为未来的临床工作打下坚实的基础。因此，该教学模式是值得在神经内科的教学实践中大力推行的优良的教学模式。

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