俯卧位机械通气技术在呼吸衰竭患者中的应用和护理进展

俯卧位机械通气技术在呼吸衰竭患者中的应用和护理进展

周红雯

上海市宝山区中西医结合医院  邮编：201900

摘要:俯卧位机械通气在呼吸系统疾病的治疗中应用逐渐增多，该技术作为非常规通气技术对护理提出较高要求。护理工作质量在很大程度上影响到通气效果及通气安全。本文对近年来俯卧位机械通气技术在呼吸衰竭患者的应用及护理进展作一综述，为开展、优化护理工作提供一定参考。

关键词:呼吸衰竭；俯卧位机械通气；护理进展

俯卧位机械通气将患者采取俯卧体位，从而发挥促进肺复张、改善肺通气、改善氧合的效果。当前俯卧位机械通气在慢阻肺急性加重期(AECOPD)、重症肺炎及急性吁吸窘迫综合征(ARDS)患者中应用广泛。现对俯卧位机械通气技术在呼吸衰竭患者的应用及护理进展作一综述如下。

1俯卧位机械通气的应用

ARDS患者从仰卧位转换为俯卧位后其Pa02/PaCo2增加已经得到广泛认可，这种变化可能与重力依赖区塌陷肺泡复张让通气得以均匀分布、通气血流比的匹配程度增高有关。对重症肺炎进行治疗时采用俯卧位的体位可以让肺门的位置降低，通过重力作用将小支气管及肺部分泌物排出，扩张萎缩肺泡，这能改善肺的动态顺应性以及氧合，能避免肺部炎症影响呼吸及血流动力学口。对AECOPD患者采用俯卧位无创正压通气可改善患者的氧合，其主要途径包括:解除肺受到心脏的乐迫凹，降低肺间质张力从而减少呼吸机相关肺损伤发生风险:肺复张:改善通气/灌注比值[1-2]。对发生呼吸衰竭的患者而言，其多数下垂肺区胸膜腔内压正压值大，呼气末的负压不足而导致下垂区肺泡萎陷，仰卧位体位下患者的胸骨侧隔动度大，胸骨侧的潮气量多而血流，背侧气体量少而血流多，这导致分流增加，通气/血流比值(V/O)更加不合理采用俯卧位通气，胸膜腔内压重力分布均匀，跨肺压更加均句，背侧肺区肺泡复张，肺通气更加均匀，V/O匹配，分流重少从而让患者的氧合得以改善。俯卧位通气对改善氧合的效果值得肯定，但当前关于俯卧位通气的持续时间还需要进一步研究。俯卧位通气使用越早、每日使用时间越长则对肺保护越有利。

2俯卧位机械通气的护理

2.1管控风险

当患者出现氧合障碍时，采用俯卧位通气是有效的，但使用俯卧位通气前需要排除禁忌证。腹部手术、颅内高压、脊柱稳定性不佳、脊柱损伤以及近期脊柱手术是俯卧位通气的禁忌证，当患者心律失常、急性出血、血流动力学不稳定时不宜使用俯卧位通气。呼吸衰竭患者病情危急，支持设备、监护设备复杂，存在潜在的安全风险，因此必须重视对安全风险的管控[3-4]。对患者实施俯卧位通气护理时可从基础疾病、营养不良、潮湿、摩擦、压力、自主活动及意识因素等方面评估风险，在此基础上实施清单式管理，尽可能由专人进行看护从而防范以外网。护理人员要充分了解患者的身体素质及基础疾病等情况，对高危因素进行分析并制定相应防范措施”。

2.2监测病情

俯卧位体位下给护理操作及观察带来一定不便，护理人员要强化监测患者的病情，监测Sp02、中心静脉压血压、呼吸、心率及呼吸等指标，监测呼吸机参数变化，特别主义气道风雅、潮气量及呼吸频率，合理设置监护仪报警阙值。对患者实施俯卧位机械通气后观察氧合改善情况，当血流动力学不稳定、氧合不足85%或出现其他不良事件时需要及时停止应用俯卧位。

2.3体位管理

患者翻身时、翻身后最容易出现由于俯卧位引起的不良反应。为了确保俯卧位的持续时间更久、并发症更少，护理人员要对患者进行体位护理。对患者进行体位管理时可以采取的体位有两种:第一，间断俯卧位，这种方式是俯卧位持续一定时间后调整为仰卧位，仰卧位持续较短时间后再调整回俯卧位用，例如俯卧位持续7后调整为1h的仰卧位之后再次改为俯卧位，这样每日可重复3次，这种方法可以减少由于长期俯卧位带来的安全问题的发生，但频繁转换体位对患者而言不方便，增加了护理人员的工作量还增加了频繁转换体位时出现的导管意外事件发生风险第二种方式是持续俯卧位，患者通气时始终采取俯卧位，每日俯卧位的保持时间超过10h，这种方法能降低由于频繁翻身带来的风险，但是增加了压力性皮损的发生风险[5-6]。

2.4气道护理

俯卧体位下患者的头部较低，分泌物、痰液的流出难度降低而流出更加频繁，这就增加了导管堵塞的风险，需要护理人员经常清理患者的气道分泌物，但体位改变后吸痰的难度增加。护理人员可采取密闭式吸痰的方式来清楚气道分泌物，配合振动排痰等物理治疗方法来进行气道管理[7-8]。

2.5管道护理

俯卧位通气患者多带有多种高危管道，护理难度及翻身都有一定难度，俯卧体位下管道被牵拉，因此与仰卧位相比更容易发生导管脱出、脱位的情况，一旦发生此类不仅不利于观察生命体征，严重时还会对患者的生命带来威胁，因此俯卧位通气治疗时必须重视对管道的管理，采取措施尽量减少管道脱出、移位。护理人员在妥善安置体位后要注意检查导线及管道情况，观察是否存在管道移位、扭曲、滑脱等维持导管通畅，当发现管道松动时要及时加固或重新固定。

2.6皮肤护理

俯卧位通气存在压力性皮损的发生风险，压力性皮损的发生与导管压迫、通气时间、潮湿刺激、皮肤状况及患者年龄等均存在密切关系。俯卧位通气下的压力性皮损主要发生在乳部、面颊、眼、前额等下垂及骨突部位，尤其是颜面部长时间低垂而容易出现水肿，当受压则更容易出现破损[9-10]。对患者进行皮肤护理时需要注意经常小范围挪动患者，尽量避免长时间持续压迫某个部位。

2.7并发症预防

俯卧位体位下患者的胸腔引流管脱出、气管插管梗阳及压力性皮损的发生风险增加，除此以外还可能出现心律失常、低血压、导管脱出等并发症。对患者进行护理时，需要加强对血气分析结果、混合静脉氧饱和度、血流动力学状态等的观察，动态评估俯卧位机械通气的治疗效果改进俯卧位通气技术、由经验丰富的护理人员实施护理这对减少并发症发生具有积极作用[11-12]。实际工作中，除了需要护理人员规范、熟练的护理操作以外，还要求护理团队协同合作，密切观察患者的病情并提供细致人微的护理.这样才能确保护理效果。科室要与临床实际相结合，参考循证证据，制定俯卧位通气的操作规范及标准流程，制定意外事件处理预案如伤口处理预案、压疮上报预案、导管脱出应急预案等，从而为护理人员有序工作提供指导。

2.8其他护理措施

实施俯卧位通气时，为了确保翻转安全，保证氧气供应，翻转前可结合临床实际适当应用肌肉松弛剂。对患者的手管位置进行定时调整以免神经损伤。当患者接受肠内营养时，需要对胃残余量进行监测，转换体位前30-60mn暂停肠内营养以免翻动时出现窒息、误吸、呕吐、反流等意外。

3俯卧位机械通气推广面临的问题

3.1护理难度较大

呼吸衰竭患者病情危重，病情复杂，对患者进行俯卧位机械通气支持时不仅要保证设备及管路正常，定时更换体位，还要密切观察患者的生命体征及监护数据的变化要与医生密切配合进行治疗，整个过程的风险高、技术要求高、工作强度大。俯卧位通气不属于非常规治疗手段.尚未广泛推广应用，由于知识技能、护理经验等的限制导致这一技术的门槛较高[13]。有必要合理配置人力，重视培养护理人员的实践能力，积极推进工作经验的传承发展，组织开展俯卧位通气护理技能传授及护士培养，开展专题汇报及讨论等来持续提高俯卧位通气的护理质量问。

3.2辅助器具开放及推广不足

俯卧位通气患者人工翻身时要求多人参与，一人专门检测气道，一人检测液体通道、其他管路及患者情况，四人翻身，抬起、翻身的过程中要求多人配合，操作难度较大。有研究者[14]设计俯卧位通气支架，可由二人实现翻身操作。但当前辅助器具多样，实用性及推广价值尚未得到认可。呼吸衰竭患者管路多、氧合差、病情危急，这些都对辅助器具的安全性、有效性提出要求。积极开发质量可靠、安全、使用舒适的辅助器具任重道远。

3.3并发症预警预控问题

护理风险管理要求将高危风险预警工作做好，俯卧位通气的安全性较高，但也存在一定并发症的发生风险。俯卧位通气患者耐受性差、翻身操作容易导致血气饱和度及生命体征变化，这都增加了潜在并发症的发生风险[15]。需要持续强化护理人员的风险意识，强化风险监控，通过培训来提高护理人员的应对能力，这样才能有效减少、预防护理风险，为俯卧位通气有效实施、持续应用提供保障。

结语

与仰卧位机械通气相比，俯卧位机械通气的优势明显，这一通气方法已经逐渐在临床得到应用。俯卧位机械通气应用于呼吸衰竭的潜力巨大，但作为一项非常规通气措施，护理人员也面临较多挑战，护理质量直接影响到患者的安全以及通气效果，护理人员要持续加强学习，全面、精细地评估，强化预警，掌握通气护理的操作要点及异常情况的应对措施，从而为安全、有效通气提供保障。

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