企业补充医疗保险方案探索创新的基本模式与实践情景——基于部分国有企业实践的多案例比较分析

企业补充医疗保险方案探索创新的基本模式与实践情景——基于部分国有企业实践的多案例比较分析

冯桂兰

甘肃烟草工业有限责任公司 甘肃 兰州  730050

摘要：补充医疗保险，是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组织部分，是用人单位和个人自愿参加的。在本篇文章中，笔者针对国有企业补充医疗保险管理时出现的问题提出相关解决对策，探索创新更加完善的保障方案，从而提升企业补充医疗保障范围和保障内容，最终使企业职工享受到更好的企业福利保障。

关键词：企业；基本医疗；补充医疗；保险；保障

引言

我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。目前我国医疗保障体系主要由基本医疗保障体系（含大病救助）、补充医疗保障体系、医疗互助以及商业保险等组成。国有企业和事业单位作为国民经济发展的主体，大部分企业都建立了补充医疗保障体系，但是在实际管理中存在着一些问题和不足，体现在员工人数较多保障水平较低、保险保障单一、以医疗费用报销为主，补充医疗基金有限等问题，未能充分向职工提供更优的补充医疗保障。因此，企业要做好补充医疗管理工作，对补充医疗管理中存在的问题加以分析，结合国内其他企业实践的案例比较分析，提出合理的解决措施和探索创新方案，提高企业管理水平和保障水平。

1补充医疗体系管理对于企业的重要性

1.1提升职工健康保障

当前各行各业市场竞争激烈，工作人员普遍处于亚健康状态，但企业职工是企业发展中最为重要的组成部分，开展补充医疗保障管理工作，充分关注职工的真实诉求和切实利益，并针对具体问题提出行之有效的解决办法，有利于提升企业职工的健康保障水平，有利于提升企业的知名度，为企业引进高质量人才提供帮助，从而使企业发展能够有充足的人力资源。目前，企业的补充医疗管理呈现出管理水平不统一、保障水平普遍较低、报销程序复杂等的特征，对企业长远发展造成了一定影响。因此，提高补充医疗保障体系的科学性和高效性，有利于企业的长期稳定发展。

1.2增强员工凝聚力

补充医疗保险是基本医疗保险基础上企业自己建立的保险体系，补充医疗保险方案如果能实现科学合理和全面丰富的目标，能够充分发挥补充医疗保险的价值和作用，能够关注企业员工健康，切实解决企业员工的困难和后顾之忧，从而提升和保障企业员工的切实利益，增强员工认同感和归属感，有利于更好的满足员工需求，从而使全体员工的凝聚力增强，进而提高企业的综合实力和市场竞争力。

2企业补充医疗体系管理存在的问题

通过对部分化工、交通、银行以及烟草等国有企业补充医疗保险案例进行深入比较和分析，发现普遍存在管理理念落后，员工人数多、补充医疗基金短缺、提升保障困难，报销范围和比例低，报销手续繁杂等问题，通过分析问题存在的根源，归纳起来当前企业补充医疗体系管理主要需要解决以下几个方面的问题：

2.1补充医疗体系管理理念落后

部分企业在进行补充医疗体系管理时，会受到传统管理模式和管理思维的影响。现阶段，传统的管理理念无法满足企业的发展需求，部分企业制定企业发展的战略目标，没有重视人力资源中薪酬福利保障体系的协同发展，对职工补充医疗体系管理工作主要体现在部分费用的报销，报销范围和报销比例有限，对于身患大病的职工保障能力有限，不能很好的体系企业的人文关怀，对于企业的可持续发展造成了一定地影响。所以，企业要树立先进的补充医疗管理理念，改进和完善补充医疗管理模式，与时俱进，不断创新，提高补充医疗管理制度的科学合理性，从而更好的指导人力资源的管理工作，使补充医疗管理能够落实到工作中，使企业的综合竞争力得到提高。

2.2补充医疗管理体系缺乏长远规划

党的二十大报告中指出，我们深入贯彻以人民为中心的发展思想，在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上持续用力，建成世界上规模最大的教育体系、社会保障体系、医疗卫生体系，人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续，共同富裕取得新成效。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，中共中央对深化医疗保障制度改革提出了意见。在《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）中指出改革发展目标为：到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障“病有所医”的目标。

财政部和国家税务总局《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税[2009]27号）文件精神，企业所缴纳的补充养老或补充医疗在不超过该企业上年度工资总额5%以内的部分可以在成本中列支，不占用企业工资总额，不影响员工的当期收入，符合国家财税管理规定。国家对有条件的企业建立补充医疗和补充养老是持积极支持的态度，并明确提出了5%的税优政策，这为企业全面完善和解决员工补充医疗保障提供了政策支持。现阶段，部分企业未能充分利用5%税优额度，未能合理规划医疗保障和健康服务，并积极推进优化员工补充医疗保障制度。

2.3保险形式和保障内容单一

当前，大部分企业主要采取补充医疗保障基金管理模式，对于员工因疾病或意外发生的住院费用，经基本医疗保险报销后的合理医疗费用，按照比例进行报销，但报销范围主要还是基于基本医疗保险报销范围，但遇到重大疾病或特殊情况，自费和自付比例较高，报销范围和报销比例有限，难于解决职工实际困难。当前大部分企业保险形式比较单一，没有多种多样的保险形式，这种单一的保险形式和保障内容无法满足现有职工的实际需求，使员工的满意度较低。

3 企业补充医疗保险方案探索创新

3.1基本模式

补充医疗保险费主要用于支付基本医疗保险、职工大病保障和医疗救助支付之余的个人自付医疗费用；可以用于支付基本医疗保险支付范围之外的个人自费医疗费用。企业管理人员对企业进行补充医疗保险方案设计时，应充分研究参保地基本医疗保险政策，结合企业发展的具体情况和企业人员结构等数据，充分利用5%税优额度计提补充医疗保险基金，充分考虑工资总额随经济效益增减的前提，合理规划医疗保障和健康服务，并积极推进优化员工补充医疗保障制度和运行模式，通过招标采购等形式，委托专业的保险公司进行基金管理和购买与基本医疗保险紧密衔接的商业补充医疗保险相结合的基本模式。

3.2实践情境

一般情况下，企业补充医疗保险方案探索创新的实践应注意以下几个情境和原则：其一，全体职工普惠性原则。企业的职工为企业的生产经营和发展贡献了自己的力量，只要企业建立了补充医疗保险管理制度，适用范围应包括参加与企业建立劳动关系且参加了基本医疗保险的全体职工，让每位员工共享企业发展的成果，使员工的获得感、归属感和满意度能够最大程度得到提升，这也符合改革发展目标中“待遇保障公平适度”的原则。其二，门诊、购药和住院基本保障性原则。企业管理人员对企业的补充医疗保障制度进行设计时，要考虑到门诊（含长期门诊）、购药和住院治疗的普遍性和经常性，在以往的管理中每月发生门诊、购药和住院治疗的比例都较高，涉及各个年龄段人员，所以综合考虑门诊、购药和住院的报销或理赔范围和比例是补充医疗的基本保障，也是企业补充医疗体系稳健持续运行的保障。其三，重大疾病救助性原则。企业管理人员对补充医疗保障制度进行设计时，要综合考虑、全面分析人员年龄结构、男女比例以及以往年度发生重大疾病的人数和比例，分析重大疾病发生费用的医保报销范围和明细清单，以及患病家庭长期就医的各种困难，从关心职工及重点救助的角度提供解决方案，充分体现企业的人文关怀。其四，多重保障相结合原则。在企业补充医疗基金总额允许的情况下，可以统筹考虑健康体检、紧急救援、意外、绿色就医、健康讲座以及健康宣传等多重保障，提供全方位咨询、理赔服务，采用线上、线下相结合的理赔方式，简化理赔流程，也可以拓展家庭成员自愿参与团体保障计划，通过多重保障结合，多层次补充等形式，提供高效、优质的理赔服务和补充医疗保障，全面提升企业补充医疗现代化水平。

结束语

综上所述，国有企业应不断完善补充医疗保险管理工作，不断探索创新补充医疗保险的基本模式与实践情境，不断建立健全覆盖全面、公平统一、安全规范和可持续运行的多层次补充医疗保障体系，满足职工群众日益增长的美好生活需要，促进职工健康生活、快乐工作，增强员工的凝聚力和对企业的归属感，不断提升职工的获得感、幸福感和安全感，实现职工身心健康发展与企业高质量发展两者双赢的和谐发展局面。

参考文献：

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[2] 中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 - 《中华人民共和国国务院公报》- 2020-03-30

[3] 关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知. 财税[2009]27号.

[4] 任明丽;孙琦;补充医疗保险会促进老年家庭旅游消费吗？《旅游学刊》-2023-02-06

[5] 贾洪波;刘玮玮;丁淑娟;再论补充医疗保险制度的涵义和分类 《中国卫生经济》- 2012-11-05