非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病

胡春宁

辽宁省军区大连退休干部休养所

【摘要】非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝 、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌。非酒精性脂肪性肝病是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。

【关键词】非酒精性脂肪性肝病

    随着肥胖的流行和生活方式的改变，全球非酒精性脂肪性肝病(NAFLD）已成为第一大肝病，在接下来的10多年中其患病率仍将进一步增高。NAFLD不仅导致肝硬化和肝细胞癌，还与肥胖、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病和血脂异常等一起作为代谢综合征的组分，互为因果，相互影响，给患者和社会带来了巨大的临床负担和经济负担。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD）是全球第一大慢性肝脏疾病，疾病谱主要包括非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎 (NASH），NASH现已成为肝硬化、肝细胞癌(HCC)以及肝脏移植愈来愈来重要的原因。此外，NAFLD和NASH还与2型糖尿病(T2DM)和动脉硬化性心血管疾病(CVD）的高发密切相关。

一、流行病学

   NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAFLD患病率为20%~33%，其中NASH和肝硬化分别占10%~20%和2%～3%。肥胖症患者NAFL患病率为60%～90%、NASH为20%~25%、肝硬化为2%~8％，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%~92%。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，上海、广州、香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右。NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，1R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体质量指数(body mass index， BMI)和（或）腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见。近期体质量和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关;NAFLD是血清HBVDNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因。

二、发病机制

    早期研究认为，NAFLD预后良好，进展缓慢，或不进展。近来研究显示，约20%的NASH患者可进展为肝硬化，其中30%~40%患者死于肝相关疾病，部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌。Dixon等对105例严重肥胖患者行临床生化和组织学检查，结果显示26例(25%)患者有NASH，其中11例(42%)发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒者相似，说明NAFL在严重肥胖患者中很常见，并可进展为肝硬化和肝功能衰竭。致病因子通过以下机制诱发N AFL：(1)游离脂肪酸(F F A)输送入肝过多，进而肝细胞对FF A的摄取及用于合成甘油三酯T G相继增多,最终造成肝内脂肪蓄积。 (2）肝细胞合成FF A增加或从碳水化合物转化为丁G增多,当肝细胞合成丁 G能力超过其分泌能力时,则诱致N AFL。(3)脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少,肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒,诱发 NAFL。(4)低密度脂蛋白(VLDL)合成或分泌障碍，引起TG排泄减少,从而导致肝细胞脂肪蓄积形成N AFL。1988年，NAFLD的“2次打击”假说被提出。当时 “第1次打击”是指脂肪储积;“第2次打击〞是指氧应激和异常的细胞因子，导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。而近年来研究发现，随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对肝脏脂肪储积的改善，表明胰岛素抵抗可能才是真正的 “第1次打击”。

三、危害

1、代谢疾病、心血管疾病：胰岛素作用的主要部位在肝脏，肝脏的血供特点可以看出肝脏在维持全身代谢平衡的地位。正常空腹状态下，胰岛素抑制肝糖输出以保持正常的空腹血糖水平。当肝脏脂肪沉积增加时 (NAFLD)，胰岛素抑制肝糖输出的能力减弱，既是肝脏胰岛素抵抗的表现。肝脏胰岛素抵抗的程度与肝脏脂肪含量呈正相关。肝脏脂肪含量增加引起的肝脏胰岛素抵抗导致空腹血糖轻度升高，井同时刺激胰岛素分泌，进而高胰岛素血症。胰岛素另一方面的作用可以抑制肝脏VLDL的产生。NAFLD患者中空腹血浆富含甘油三脂的VLDL升高是胰岛素抑制肝脏VLDL生成作用减弱的结果，因此NAFLD患者中伴有高甘油三脂血症和低HDL-C血症。这些均为代谢综合症的重要组分和心血管疾病的危险因素。2应用磁共振波谱分析测定肝脏脂肪含量发现，在糖代谢和脂质代谢正常的人群中，约有30%的人肝脏脂肪含量超过正常，并且发现这部分试者的甘油三脂水平和全天血糖谱开始正常范围内升高，高密度脂蛋白胆固醇水平开始正常范围内降低。这些结果表明NAFLD是糖尿病的早期阶段，提示肝脏脂肪沉积参与了2型糖尿病和心血管疾病的发病机制。

2、各器官恶性肿瘤：脂肪性肝病是肥胖症及其伴随的胰岛素抵抗和糖代谢紊乱所导致的代谢应激性肝损伤，60-90%的肥胖症患者患有NAFLD，肥胖相关的NAFLD患者恶性肿瘤发病率增高。且前肥胖气结肠癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、 肾癌以及食管癌之间的重要相关性已经获得了国际癌症研究机构 (IABC) 的认可。

四、治疗

    治疗非酒精性脂肪性肝病的首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合、2型糖尿病 (T2DM)及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；

次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭;对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD） 及其并发症最为重要的治疗措施。对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖〞的非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kd(500~1000 kcal) 热量;调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、w-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症。例如：每天坚持中等量有氧运动30 min每周 5次，或每天高强度有氧运动20 min， 每周3次，同时做8-10组阻抗训练，每周2次。1年内减重 3%~5% 可以改善 代谢综合征(MetS) 组分和逆转单纯性脂肪肝，体重下降 7%~10% 能显著降低血清氦基酸转移酶水平并改善非酒精性脂肪性NASH，但是体重下降 10% 以上并维持 1年才能逆转肝纤维化，遗憾的是肥胖症患者 1 年内能够减重 10% 以上者小于 10%。包括临床营养师、运动康复师在内的多学联合策略对提高非酒精性脂肪性肝病(NAFLD） 患者参与生活方式干预项目的积极性并长期坚持至关重要。

    非酒精性脂肪性肝病是除外过量饮酒及其他特异的肝损伤因素、而与代谢综合征和胰岛素抵抗有关的肝细胞内过多脂肪沉积性疾病，是目前全世界最常见的肝脏疾病之一，且发病率呈逐年上升趋势，因此尽早预防、积极治疗原发病，延缓疾病进展，是保证患者生命健康及生活质量的重要手段。