加强病案质控 提高医疗质量

加强病案质控 提高医疗质量

贺秀芳     ,齐秀琴     ,王青翠

鄂尔多斯市达拉特旗人民医院       014300

摘要：医疗质量是 医院工作 的核心 和生 命 ，随着全 民医疗 保险 制 度展开 ，人们对 医 院医疗质 量 提 出了更 高 的要求 。而 病 案是医疗信息重要的载体，是医疗管理中最重要的信息资料，真实而完整的病案标志 医疗 的医疗质 量和 医疗 技术水 平。病案 质控是 医疗质量监控的重要内容，始终贯穿于医院医疗质控的全过程。

关键词：加强；病案质控； 提高；医疗质量

随着人们生活水平的不断提高，广大人民群众的保健意识不断增强，住院病人也逐渐增多。病案既是患者在医院进行诊疗活动的真实记录，又是医务工作者医疗工作的全程记录。因此，提高病案的质量是提高医疗服务质量，维护医患双方合法权益的需要［1］。

病案的质量管理也是医院医疗质量管理中的一项重要内容，做好病案质量监控是提高医疗质量的重要途径。我院对病案实行终末质控，以便及时发现问题，尽早解决、纠正。从而减少医疗纠纷发生的隐患，确保病案的真实性、正确性。现将我院末质控发现的问题和如何提高病案质量的处理方法和成效分析如下。

　1  资料与方法

　　1.1  资料来源   选取我院病案共18639份，全部由病案室质控人员进行终末质控检查。

　　1.2  方法  按照《病历书写规范》进行分析。

　　2  结果

2.1  病案首页缺陷  常见的有：（1）一般情况漏填或错填。如出生年月、身份证经常漏填或错填。由于我院属于基层医院，病人的身份证通常没有随身携带，进入病区后医生没有积极向病人索要身份证号码，等到病人出院后才发现没有留下病人的一般情况。于是就根据病人的年龄随意填写或干脆不填，导致病人第二次住院时出现身份证号码，出生年月不符等情况。（2）出院情况一栏多错填。如病人死亡，有些医生把导致病人死亡的最主要的疾病未填写，只在出院情况填写死亡，其他诊断则填上未愈或其他。（3）损伤中毒原因漏填或填写不详。内科系统的医生经常漏填，而外科医生则经常填写不详，有时只是笼统地填上车祸或被人打伤等。（4）科主任、副主任医师无签名。（5）手术名称、切口一栏错填。这些多见于手术科室转到非手术科室的病人，非手术科室的医生不知怎样填写。（6）诊断符合情况经常错填。（7）产科分娩婴儿情况、随诊血型等经常漏填。

　　2.2  病程记录缺陷  把出院记录、住院病历、首次病程记录和日常病程记录都归到这一栏。主要表现为医生未签名或太简单。有的医生在书写住院病历时，检验报告单还没有送到科室，医生只能把辅助检查一栏放空，也没有签名，等检验报告单送回科室时忘记填上。

　　2.3  手术记录和麻醉单  把术前小结、手术知情同意书、手术记录、术后记录都归于手术记录这一项。无手术记录的多见于手术科室，有的外伤病人由于病情较严重，由急诊直接送到手术室，病历也同病人一起送进手术室。为了赶时间，医生只是和病人家属说明病情就进入手术室抢救病人，有时连手术知情同意书都没有家属签名也没有术前小结。等做完手术后没及时补上，以后病人的病情稳定也忘记书写。一些内科系统较小的手术在外科门诊做的，外科医生没有写手术记录，内科医生也没检查。质检只是从病理单、医生书写的病程记录或医嘱单中知道该病人做过手术，但根本不知道哪个医生做的手术，无法通知医生补上。麻醉单也存在这样的问题，病案回到病案室才发现无麻醉单或未将麻醉单的原件放在病案里。

3  讨论

病案是确定诊疗及预防措施的重要依据，是进行科研、教学的重要资料，也是处理医疗事故的依据，具有重要的法律作用。加强病历的质控，提高医疗质量是防范医疗纠纷的基本措施。

3.1加强培训管理，组织全院医务⼈员学习，开展评⽐活动。如组织病历书写的讲座、评⽐优秀病历、树⽴书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建⽴以能书写优秀病历为荣的院内病历⽂化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳⼊必须项⽬，使其通过不断的⾃我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提⾼。针对⾏政管理⼈员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提⾼管理能⼒。

3.2建⽴健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提⾼医疗质量。

3.21.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全⾯点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。

3.2.2.院内考核实⾏终末病历考核、运⾏病历考核两种⽅式。终末质量控制实⾏科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐⽉集中抽查、不定期抽查相结合⽅式。汇总后由质控中⼼按照统⼀标准打分，重点监控⼄级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评⽐出的优秀个⼈、先进科室，年终给予表彰奖励，实⾏明确的奖惩制度。运⾏病历考核注重环节质量控制。包括院部每周⾏政查房，除对现住院病历进⾏抽查外，医务部对危重、重点病⼈实时监控，重点加强⼿术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查⼿术病例的.术前各项准备⼯作的完善，包括术前⼿术风险评估及是否符合⼿术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停⼿术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执⾏情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，⼆次⼿术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。

 3.3 通过计算机建立病案管理系统，以提升管理质量提高病 案书 写及管 理质量 既是 医院质量管 理 的根 本要求 ，是预 防医疗 纠纷 的有效途 径之 一。过去 由于工作 人员

专业化程度低 ，以及技术手段相对落后，传统的手工管理模式只适合简单的借阅以及进行粗略的统计 。然而，随着信息科学的飞速发展 ，病案管理已走 向卫生信息管理， 已经 由单 纯 的病 案保 管发展成 为科 学化 、规范 化和信 息化 的医疗护理管理系统。因此，我们利用现代计算机技术改进管理手 段 ，使 病案全 过程 由计算 机进行 管理。

3.4 医院管理层重视病案质量

医院管理者对病案质量 的重视是提高病案文书管理水平和病案质量的重要保障。如果没有管理者对病案质量重视 ，仅仅依 靠病 案室病 案质检 员 的把关 是远远 不够 的。

为 了保 证病 案管 理 的科学性 、完整性 和系统性 ， 以促使病案 管理继续 走 向科 学化 、规范化 的轨道 ，近年来 ，我 院领导对并 按质量管 理给予高度 重视 ， 进一步健 全了各项病 案管理工作制度，明确了病案管理人员职责。

参考文献：

[1]李莲娥，李小莹，等．住院病历质量 实时监控的探讨[J]．中华医院管理杂志2016，22(3)：172—173．

[2] 周海生，闫晓勤，邵剑峰 ，等．我院加 强电子病历管理的做法[J]．中华医院管理杂志，2019，22(3)：213—214．

[3] 蔡青，衡 爱萍，雷先文．病案质量规范化监测的实践效果[J]．2020，11(8)：13—14．

[4] 张红巧，马骏 ，董兴海，等．病案质量之我见[J]．中国病案，2018，11(3)：20—21．