翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗体会

翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗体会

王元士

城固县医院  陕西 汉中 723200

摘要：目的：探讨翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术手术中不同缝合方式的疗效。方法：本文选取科室2019年7月至2022年7月（175例175眼）原发性翼状胬肉患者为研究对象，按照手术缝合方式不同分为研究组和对照组，研究组（99例99眼）术中采用植片连续缝合、颞侧结膜对位缝合，对照组（76例76眼）采用植片间断缝合、颞侧结膜不缝合，进行回顾性研究，观察比较两组患者手术操作时间、术后疼痛反应、泪膜稳定性（BUT）、角膜创面愈合的情况。结果：术中采用植片连续缝合、颞侧结膜对位缝合的患者，具有较好的操作性，较轻的疼痛反应，较好的角结膜愈合效果。结论：翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术手术，术中植片连续缝合、结膜对位缝合及精细的手术操作是手术治疗成功的关键，可以达到缩短手术时间、减轻疼痛反应好的疗效。

翼状胬肉（Pterygium）源自希腊（pterygos）,代表“翅膀”因其形状如虫翅样赘生而得名，是结膜从角结膜边缘主动性侵入角膜表面的一种三角形、翼状、退行性、纤维血管性、增生性的组织。是最早有记载的一种眼科疾病［1］，全世界均有发病；临床上对翼状胬肉发病机制尚未明确，我国一些地区流行病学研究表明，可能与环境因素有关如：紫外线、气候干燥、风沙、接触粉尘、地理位置等，也可能与非环境因素有关如：年龄、性别、遗传、病毒感染、全身疾病、种族、受教育程度等［2-3］。随着病情的发展异常增生的翼状胬肉不仅刺激眼部，同时还可对视力造成不同程度的影响，影响外形美观，临床上对于较严重的翼状胬肉一般进行手术治疗。单纯手术切除术后复发率极高，目前较少采用，当前较多应用联合术式，如联合：羊膜移植、自体结膜移植、带蒂结膜转位、角膜缘干细胞移植、抗代谢药物应用等［4］。我科自2017年10月开展翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术手术，通过优化流程与改善缝合方式，经长期观察多个手术指标，取得了较好的临床治疗效果，与多家报道结论一致［5］。现将具体方法和结果报道如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究。选择科室2019年7月至2022年7月（175例175眼）原发性翼状胬肉患者为研究对象。根据手术缝合方式分为研究组(采用植片连续缝合、颞侧结膜对位缝合，99 例 99 眼)及对照组(植片间断缝合、颞侧结膜不缝合，76例 76眼)。两组患者基本情况如性别、发病眼别、发病病程、胬肉侵入角膜长度，平均年龄、术前视力，以上数据均无统计学差异（p>0.05），见表1。。

1.2 纳入标准:(１)诊断标准参考《实用眼科学》，患者符合原发性翼状胬肉诊断；(２)翼状胬肉头部侵入角膜缘≥２ｍｍ；(３)患者及家属对研究内容知情并签署知情同意书；(4)完成研究中所有评估及随访。 排除标准:(１) 活动性角膜炎、结膜炎、睑内翻和倒睫等其他眼部炎症性病变；(２)全身存在感染未明显控制者；（3）无法积极配合完成治疗过程；本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.3方法

1.3.1手术方法：两组患者完善术前眼科专科检查及全身相关检查排除手术禁忌，术前1-3天常规给予盐酸左氧氟沙星眼用凝胶 滴术眼4次/日，存在睑板腺功能障碍者给予睑板腺清洁、热敷、按摩，并按临床路径管理执行［6］，平均住院日5-6天。所有手术均由本人在显微镜（莱卡M330）下主刀完成。胬肉切除：（1）5％聚维酮碘消毒结膜囊3min，盐酸丙美卡因滴眼液 术前滴眼3次行表面麻醉。在角巩缘处胬肉体部结膜下注射含少量肾上腺素2%利多卡因约0.2 mL，以分离结膜与其下胬肉组织。（2）充分麻醉后，角膜剪自注射点沿角巩缘弧形剪开结膜，继续分离鼻侧结膜与其下胬肉组织，至半月皱襞处，胬肉下钝性分离，保护巩膜表面血管、筋膜组织及节制韧带，血管钳加持胬肉组织鼻侧端预防出血，并剪断，必要时烧灼止血；（3）显微有齿镊采用撕除法沿胬肉头部完整撕除角膜表面胬肉组织，适当止血，修剪整齐结膜切口，冲洗结膜囊，预防棉线残留。（4）术眼颞上方自体结膜瓣制取：自颞上方角膜缘后结膜下注射含少量肾上腺素2%利多卡因约0.1 mL，以分离结膜与其下胬肉组织。充分麻醉后，轻柔分离角膜缘结膜瓣(尽量不扰动结膜下组织)至与胬肉切除创面一般大小；（5）植片固定：研究组患者采用10-0尼龙线连续缝合法，于结膜植片近角巩缘处的一个角（上方角或下方角）带巩膜缝合第一针，打结固定，顺时针或逆时针连续缝合，四角均带浅层巩膜固定，直至角巩缘处的另一个角。调整缝线松紧度，将线结埋藏于结膜下；颞上方结膜切口固定缝合1针于角巩缘，将线结埋藏于结膜下，再次冲洗结膜囊，挤出结膜切口下积血、积液，对位平伏，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎。

对照组患者采用10-0尼龙线间断缝合结膜瓣于胬肉切除创面，四角带浅层巩膜固定，其余根据结膜植片的大小及结膜缘对合程度，进行 1-2 针的补缝。调整线结，共6-8针，颞上方结膜切口不缝合，再次冲洗结膜囊，挤出结膜切口下积血、积液，对位平伏，术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎。两组患者术中植片、结膜边缘应对合整齐，防卷边，术后常规给予盐酸左氧氟沙星眼用凝胶点术眼预防感染，妥布霉素地塞米松眼水、双氯芬酸钠眼水抗炎及重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进角膜创面恢复等治疗,均术后10天复查拆线。

1.3.2术后检测指标及评定标准

①手术操作时间：自注射利多卡因至缝合完毕为手术操作时间。②术后疼痛评分：采用视觉模拟量表（VAS）记录1d、3d、10d及拆线时疼痛评分，0分：无痛，无任何疼痛感觉；1~3分：轻度疼痛，不影响工作，生活；4~6分：中度疼痛，影响工作，不影响生活；7~10分：重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活［7，8-9］。③术后泪膜稳定性（BUT）：采用荧光素钠眼科检测试纸（天津伊诺新康医疗器械科技有限公司；津械注准 20182160122；规格 YN-YG-I型），用1-2滴无菌眼内灌注液或生理盐水，将浸润荧光素钠部分蘸湿，将蘸湿部分轻轻接触术眼结膜囊，要求患者数次睁眼瞬目，最后睁眼并凝视前方,不瞬目, 所有术后患者均有本医生用眼科数码裂隙灯显微镜钴蓝光（重庆上邦医疗设备有限公司；眼科裂隙灯显微镜检查仪LS-5,06973211070053)往返扫视术眼角膜, 以患者睁眼时开始立即持续观察并计时,直到出现第一个黑斑为止,记录BUT，测量3次并取平均值［10，11-12］。④角膜创面愈合评价：仍采用荧光素钠眼科检测试纸，用眼科数码裂隙灯显微镜钴蓝光检查术眼角膜，角膜染色主要集中于胬肉切除创面，各象限独立进行，每个象限记0～3分，3分为密集点染并融合，2分表示中等量点染并有轻度融合，1分表示少数点状着染，0分表示无明显染色。总评分是角膜上皮状态的评估指标，分值越大，角膜上皮状态越差［9］。记录1d、3d、10d角膜染色评分。

1.3.3统计学处理  采用SPSS 22.0进行分析；计量资料以平均值±标准差(mean±sd)展示，使用t检验分析; p<0.05表示具有显著性差异。

2. 结果
   1. 两组患者手术操作时间比较：连续缝合组较间断缝合组手术操作时间明显缩短，有显著统计学差异（p<0.01），见表2。

2.2两组患者术后疼痛评分比较：连续缝合组较间断缝合组在术后当天、术后第1天、术后第3天疼痛评分明显较低（p<0.01）；术后拆线时我科常规在裂隙灯表麻下进行，与患者的配合度有关，两组患者拆线时疼痛评分相比，连续缝合组时间短、操作少，患者舒适度较高，两组相比有统计学意义（p<0.05）；因连续缝合组拆线时只需间断剪断部分缝线，其余抽出即可，显著降低了疼痛感，并缩短了拆线时间。见表3。

2.3两组患者术后泪膜稳定性（BUT）比较：连续缝合组较间断缝合组在术后第1天、术后第3天、术后第10天BUT明显改善，差异有统计学意义（p<0.01）。见表4。

2.4两组患者术后角膜创面愈合比较：角膜创面愈合与切除胬肉创面大小、胬肉浸润深度、手术中对前弹力层及基质层的扰动等有关。两组在术后第1天、术后第3天、术后第10天角膜创面愈合比较，差异无统计学意义（p>0.05）。见表5。

3.讨论

翼状胬肉是眼科医生入门眼表手术之一，当前不仅有较多联合术式，如联合：羊膜移植、自体结膜移植、带蒂结膜转位、角膜缘干细胞移植、抗代谢药物应用等，而且在手术细节处理亦在不断优化，如术中有缝线与无缝线、间断缝合与连续缝合、埋线缝合与锁边缝合等。我科自2017年开展翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，较传统翼状胬肉单纯切除术，大大降低了术后复发率；但随着近年来翼状胬肉围手术期眼表管理重视及研究

［13］，以及术后舒适度要求的提高，在术式的基础上，通过优化流程与改善缝合方式，经长期观察多个手术指标，取得了良好的临床治疗效果。

本研究在结合我院眼科实际条件、不给患者带来额外经济负担（角膜绷带镜、羊膜移植、医用纤维蛋白胶）［9，15-16］的情况下，在初始的间断缝合植片、不缝合植片取材结膜伤口的基础上，经长期观察，优化为植片连续缝合、颞侧结膜对位缝合的方法，取得了良好的疗效。临床上，一般认为该手术术后疼痛主要来自于缝线反应、角膜上皮缺损下三叉神经感觉末梢的暴露，其次与炎症反应、药源性刺激、围手术期干眼等有关［14］。角膜上皮修复问题是所有眼科手术医生必过的一关。角膜创面大小取决于胬肉侵入角膜大小，而两组患者翼状胬肉大小差异无统计学意义。角膜创面深浅取决于胬肉浸润深度、手术中胬肉切除或撕除时对前弹力层及基质层的扰动。角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官之一，感觉神经纤维从睫状长神经发出分支，穿过前弹力层在上皮下形成上皮下神经丛，释放的神经递质包括乙酰胆碱、儿茶酚胺、P物质和降钙素基因相关肽，因而角膜敏感度是结膜的100倍。任何深、浅角膜病变（角膜异物、角膜擦伤、间质性角膜炎）都导致疼痛和畏光，眼睑运动（特别是上睑）疼痛加剧［4］。两组患者手术均有本人主刀完成，术中习惯先予以有齿镊夹持胬肉头端提起并顺时针或逆时针向颈部方向撕离，若发现撕离有困难或浸润深度较深，不宜强行撕离，反方向多次尝试，大部分均可完整撕除，即使少量残留以无齿镊或15号刀片可刮除；另外角膜缘部上皮基底层含有角膜缘干细胞，可逐渐分化为瞬间扩充细胞及终末分化上皮细胞，是角膜上皮增殖和修复的来源［4］，所以在处理胬肉颈部角膜缘时勿过多烧灼、搔刮。较间断缝合，术中采用植片连续缝合、颞侧结膜对位缝合的患者，大大减少了线结数量，减轻了缝线反应［12］，植片取材处的良好对位缝合减少了创面刺激，较不缝合结膜，促进了结膜的良好愈合；无论左右眼、无论顺时针或逆时针连续缝合，且将线结埋藏于结膜下，既减轻了缝线反应又尽可能恢复了眼表的平滑与完整［14］，提高了结膜伤口的愈合率，缩短了总手术时间；通过视觉模拟量表（VAS）观察疼痛评分、泪膜稳定性，连续缝合组患者VAS评分、泪膜稳定性均好于间断缝合组；两组患者术后10天角结膜基本愈合，而植片良好对位，无需缝合过紧，拆线时只需间断剪断部分缝线，其余抽出即可，显著降低了疼痛感，拆线时疼痛评分，连续缝合组患者VAS评分明显低于间断缝合组，并缩短了拆线时间。

综上所述，连续缝合、结膜对位缝合及精细的手术操作是手术治疗成功的关键，可以达到低的复发率、少的并发症、好的疗效及美容效果。但不论是间断缝合、连续缝合，为提高手术质量，本人总结围手术期注意以下问题：（1）严格把握手术适应症，存在活动性角结膜炎、睑内翻和倒睫、MGD、严重干眼症等应先治疗眼表疾病；（2）植片不宜太小，边缘应对合整齐，防卷边，对于结膜松驰、Tenon组织菲薄宜对位缝合，避免伤口延迟愈合或裂开；（3）对于近泪阜边结膜下组织宜游离，进针宽度避免太短，防止术后出现随眼球转动张力增大而撕脱缝线；（4）术中冲洗结膜囊避免棉线残留而出现植入性囊肿，挤出结膜切口下积血、积液，增加植片与植床贴合力，减少移位。但本文为单中心研究，样本量较小较局限，故后续应扩大样本量进一步验证该结论。

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   作者信息：王元士，1984.1.3，男，汉族，甘肃兰州，兰州大学临床医学院本科，陕西省汉中市城固县医院眼耳鼻喉科眼科中级，研究方向：白内障、青光眼、眼整形