左心室射血分数保留的心力衰竭诊治

心力衰竭(HF)仍然是造成死亡率、住院和生命质量降低的主要因素。作为心血管病发展至最严重阶段时的主要临床综合征，HF已经引起了科学研究人士和临床工作者们的高度重视。近年来，射血分数中间值心脏衰竭也逐渐成为了HF领域的科研热门话题，既往对HFpEF这一群体的历史资料更甚少。随着HFpEF这一技术的单独出现，相应的临床应用也将伴随发生，新技术、新药物也不断出现。本文针对HFpEF的临床特征及治疗等方面的进展进行综述。

HF是新世纪的心血管流行病之一，且病因种类繁多，管理复杂。HFpEF是一个相对较新的概念，用来描述射血分数(EF)40%-49%的HF患者。而射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)亚型主要发病人群为老年女性人群，此类人群往往会合并多种基础性疾病，且HRpEF患者死亡率低于射血分数降低心力衰竭，但前者的确诊率低于后者，和目前对左室射血分数关注度过高，从而对心脏本身结构的改变有所忽略。

HFpEF的诊断：HFpEF的诊断难度较高，患者的左心室射血分数正常，期心力衰竭相关症状和临床体征的表现并无特异性。故对于该类疾病的诊断，其疾病症状和其他疾病的区别点较少。慢性HFpEF的诊断对存在共同症状、无体液容量负荷过重的老年患者来说，诊断难度相对较高。我国心力衰竭指南中表示：①具备明显的心力衰竭的症状以及体征；②左室射血分数正常，或者存在轻度的降低；③合并结构性心脏病，比如：左室舒张功能异常以及肥厚等；④通过超声心电图检查后，发现患者并无心脏瓣膜性疾病。

HFpEF的辅助检查：舒张功能异常成像技术属于超声心动图，该方法单一参数准确性较低、缺乏重复性，需要联合应用多普勒超声参数进行评估。二尖瓣环舒张早期峰值速度可以评估心肌松弛功能。左房容积会受到多种因素的影响，比如：身高、体重、性别以及年龄，左房的大小主要和体型有关。但左房容积指数和体型并无相关性。根据相关研究资料可发现：若不考虑房颤以及心脏瓣膜等相关性疾病的影响，临床中一般会评估左心房容积指数是否超过34ml/m2对HFpEF进行评估，进而对此类患者的左室舒张功能异常的程度进行判断。心脏核磁共振技术和超声心动图相比，准确性较高，并且该方法具有重复性，不会受到体型等因素的影响，具有较高的空间分辨率，可有效指导心肌治疗，虽然该方法的准确性较高，但该方法容易受到前负荷的影响，时间分辨率要低于超声心动图，该情况会限制心脏核磁共振在临床中的应用。

HFpEF的治疗策略：①传统药物：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂及磁共振血管成像在HFpEF中治疗效果显著。在2016欧洲心脏病学会HF指南中并未对HFpEF做出单独的治疗推荐，本文在此总结传统药物治疗HFpEF的依据。瑞典HF登记处的研究结果也证实，不管病人是不是罹患了糖尿病，ACEI/ARB均能有效减少因HFpEF的死亡危险。有的资料表明，坎地沙坦显著提高了LVEF>40%病人的心血管死亡发生率和因HF住院的死亡率，证明了ACEI/ARB仍然是治疗HFpEF的安全有效的药物。β受体阻滞剂对HFpEF的有益效果已被肯定。但是，它对HFpEF患者的作用却并不明显。在对过去十一次实验结果进行总结的meta研究中显示，β受体阻滞剂使窦性心律HFpEF病人的心血管死亡率减少了1.05%。而中国医学科学院阜外医院于2016—2018年，在全国五十二所北京医院中募集了LVEF的约百分之四十至百分之四十九的HF留医病人，于二零二一年证明对HFpEF病人使用β受体阻滞剂，可减少一年全因的危险。而目前大多数资料都指出，β阻滞剂对HFpEF病人的短期和长远预后都具有潜在的重要意义。此外，既往研究表明，在HFpEF中应用MRA是合理的。有学者通过研究，主要针对LVEF>45%的患者，发现MRA对LVEF较低的患者获益更明显。日本一项研究同样报道HFpEF住院患者出院时服用螺内酯有较好的预后。因此，ACEI/ARB、β受体阻滞剂及MRA作为HF治疗的"旧三角"仍可考虑作为治疗HFpEF的重要药物。②新型药物：a.沙库巴曲缬沙坦是一种盐复合物，含有沙库巴曲和缬沙坦二个成份，一方面能够拮抗肾素-毛细血管紧张素-醛固酮体系的激动，一方面具有扩大毛细血管循环、促进心脏重塑的功能；另外，它还能够阻止大脑啡肽酶对B型钠尿肽(BNP)的分解，从而导致内源性的BNP增多，进而具有扩张血管、利尿以及防止和改变心室重构的功能，从而延缓HF进展，改善症状，改善患者心脏功能，二者协同作用对HF患者来讲作用更佳。具有里程碑式意义的研究发现，ARNI可使HFpEF患者心血管死亡事件风险降低多达20%，HF住院风险也降低了21%。一些学者的分析旨在重新评价ARNI对≥45%的HF病人的作用，结果表明ARNI并没有显著明显降低HFpEF病人的平均住院治疗死亡率和平均心血管死亡率，而亚组分析表明EF低于中位值(百分之五十七)的病人和女性的主要终点事件发病率则分别下降了百分之二十二和百分之二十八。2020欧洲心脏病学会发布的PARALLAX研究证实，ARNI可显著降低LVEF>40%的HF患者末端脑钠肽前体水平。与单一方法的相比，ARNI能降低死亡的HF的住院量，并降低肾功能的下降。由此，ARNI获得2021欧洲心脏病学会指南推荐，可用于HFpEF的治疗，成为唯一一类可治疗全射血分数HF的药物。b.维立西呱是一个新作用机理的HF新药，是最早根据一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷通路而在HF诊断研究领域中获得了阳性结果的药品，是中国首创的可溶性鸟苷酸环化酶刺激药。该学者的调查，共纳入了五千零五十例中LVEF<45%的HF病例，表明在HF标准患者上，加用维利西呱能明显地减少近期突发HF恶化事件几率，减少了HF病人的高心血管死亡率并且HF住院的高重复终点风险。另外，由于维利西呱的安全可靠与耐久性较好，且无须检测肾功能或者电解质，容易滴定，在研究中显示了满意的药物依从性。另外，铁缺乏在HF患者中普遍存在，其与活动耐量及生活质量下降、再住院和死亡风险增加相关。在HF稳定的铁缺乏患者中使用FCM静脉注射治疗可改善LVEF≤45%的HF患者症状、运动能力和生活质量，有研究证明FCM可降低再次因HF住院的风险，且耐受性与安全性良好。以上二次为主要实验的研究对象人群包括了部分HFpEF病人，为维利西呱和FCM的研究HFpEF创造了机会，也为对心血管疾病的未来研究开拓了新思路。