Ⅰ型神经纤维瘤病合并脾脏未分化多形性肉瘤一例

Ⅰ型神经纤维瘤病合并脾脏未分化多形性肉瘤一例

盛佳敏1,2, 马璐萍1,2

1浙江中医药大学研究生院 浙江 杭州 310016

2 绍兴文理学院附属医院  放射科 312000

Neurofibromatosis typeⅠwith undifferentiated pleomorphic sarcoma of spleen:a report of one case

关键词 Ⅰ型神经纤维瘤病 脾脏 未分化多形性肉瘤

患者 女性，48岁，16年前确诊Ⅰ型神经纤维瘤病，本次因“发热一周，发现脾脏占位3天”入院。查体：T：38.9℃，P：131次/分，BP：117/72mmHg。颜面部及全身皮下可见大小不等的包块，质中等，活动度可。腹软，左侧肋下可触及肿大的脾脏，无压痛。实验室检查提示：血常规：WBC 10×10^9/L，RBC 2．97 ×10^12/L，HGB 64g/L，PLT 493×10^9/L；超敏C反应蛋白310.2mg/L；血沉120mm/H；肿瘤标志物：铁蛋白＞2000ng/ml，神经元特异性烯醇化酶48.92ng/ml，其余肿瘤标志物CA125、CA199、CEA、AFP等均在正常范围内；生化检查等未见明显异常。超声检查示：脾脏内探及一大小约108mm×80mm囊实性肿块，边界清，形态欠规则。全腹增强CT示：脾脏肿大，脾内可见巨大囊实性肿物，与正常脾脏结构分界不清，内可见多发分隔，增强后实性部分轻度-中度强化，渐进性强化；脾门处、腹膜后未见明显肿大的淋巴结（图1A、1B、1C）。增强MRI示：脾脏内见巨大肿物，病灶内见大片坏死区，实性部分主要位于病变外周，以T1WI稍低信号，T2WI稍高信号为主，内夹杂线样、小片状T1WI高信号，T2WI低信号影，增强后可见病灶实性部分持续性中度强化，冠状位显示病灶局部突破膈肌（图1D、1E、1F、1G）。CT与MRI均考虑脾脏恶性肿瘤。

患者行脾脏切除及膈肌修补术，术中见：脾脏肿大，大小约20cm×15cm×8cm，脾脏上极见一肿块浸润膈肌。术后免疫组化示：肿块：SMA（-），Vim（+），CD34（血管+），Desmin（-），Melan-A（-），CD68（+），Actin（-），CD31（+），EMA（-），S-100（-），CAM5.2（-），Ki-67（+30%），CD21（-），CD23（-），LCA（散在+），HMB45（Melanoma）（-），CK（Pan）（-）。囊腔：D2-40（-），ERG（血管+），F8（血管+）。病理结果提示：脾脏恶性肿瘤，考虑未分化多形性肉瘤伴坏死（图1H）。

患者术后2月复查CT时发现左肝及左中上腹腔内多发转移瘤，术后7月头颅MRI检查示小脑转移瘤，术后9月死亡。

讨论：神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是一种常染色体显性遗传疾病，是由NF1肿瘤抑癌基因突变所致。NF1基因及其蛋白具有抑制肿瘤的作用，NF1基因突变后，失去正常功能的神经纤维素蛋白通过相应的肿瘤通路导致细胞增殖，而细胞凋亡受抑制，最终促进肿瘤的生成[1]。因此，神经纤维瘤病患者罹患肿瘤风险较常人高，但一般以并发中枢神经系统肿瘤、胃肠道间质瘤、乳腺癌、白血病等多见，本例合并发生脾脏未分化多形性肉瘤实属罕见。

未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma,UPS）以往被称为恶性纤维组织细胞瘤（milignant fibrous bistiotoma MFH），是起源于间叶组织的恶性肿瘤。好发于四肢及腹膜后，原发于脾脏者罕见。本病以中老年人多见，男性略多于女性[2]。临床表现主要为脾脏肿大和脾脏破裂，也可表现为左上腹不适、疼痛、上腹部肿块、发热、消瘦、腹水等。据文献报道[3]，UPS发生于四肢表浅部位、且无复发和转移者治疗效果好，手术切除后生存率高，而发生于内脏及深层组织者恶性程度高，预后差。本例患者病变位于脾脏，发现时病变即已侵犯膈肌，术后一年内出现多个脏器的远处转移及死亡，预后不良，与文献报道相符。

脾脏UPS的CT和MRI图像缺乏特异性，主要表现为脾脏肿大，脾脏内肿块影，直径一般＞5cm，形态不规则，边界不清，密度多不均匀，常见坏死、出血、囊变，但钙化少见，其中坏死几乎见于所有肿瘤[4]，以病灶中央坏死多见，原因可能为UPS肿瘤细胞增殖活跃，恶性程度高，生长速度快，病变内血供相对不足。增强扫描肿块内实性部分轻-中度强化，渐进性强化，强化特点可能与病变内含有胶原纤维有关。

由于脾脏结构较特殊，脾脏内恶性肿瘤较少见，脾脏UPS需与脾脏淋巴瘤、血管肉瘤等鉴别。1、脾脏淋巴瘤：是脾脏最常见的恶性肿瘤，包括脾脏原发性淋巴瘤和全身性淋巴瘤脾脏浸润，后者较多见。临床表现为脾大、左上腹痛、 发热、体表淋巴结肿大等。实验室检查可以出现白细胞和血小板减少等。脾淋巴瘤可分为均匀弥漫型、粟粒结节型、多发肿块型、单发肿块型

[5]，脾脏UPS主要与单发肿块型鉴别，单发肿块型脾淋巴瘤影像表现为：左上腹巨大占位，边界不清，偶见有小片状坏死，出血及钙化罕见，增强均匀或不均匀强化，合并脾外病变时对诊断有很大帮助。脾脏UPS在临床表现及实验室检查上与脾脏淋巴瘤难以区分，影像表现上脾脏UPS坏死常见，极少伴有腹膜后淋巴结肿大，与典型的淋巴瘤可以鉴别。2、脾脏血管肉瘤：好发于中老年人。临床表现为脾脏迅速增大伴左上腹痛，贫血、肝脏肿大及体重减轻。影像表现为：脾脏明显肿大，密度或信号不均，可见单发或多发肿块，边界不清，可见坏死和出血，散在针尖样钙化，也可为大片钙化呈放射状，增强扫描肿瘤呈边缘强化，实性部分不均匀强化，可有囊变坏死，也可自病灶边缘向中心扩展式强化。脾脏血管肉瘤易破裂，引起脾包膜下积血或腹腔积血。易出现临近脏器的侵犯及远处转移。脾脏UPS与之鉴别困难，确诊有赖于病理及免疫组化。

脾脏UPS发病率低，影像表现缺乏特异性，术前误诊率高，影像科医生在影像诊断时仔细辨别病变与膈肌及邻近脏器的关系，仔细观察有无脉管侵犯，有助于临床为患者提供个性化治疗提供依据。

[参考文献]

[1]Khelifa I,Saurat JH,Prins C.Use of imatinib in a patient with cutaneous vasculopathy in the context of von Recklinghausen isease/neurofibromationsis[J].Br J Dermatol,2015,172(1):253-256.

[2]陈涛，严静东，雷贞妮. 未分化多形性肉瘤的影像诊断与鉴别51例[J].实用医学杂志.2016.32（5）：789-792.

[3]周雪峰，王雅杰，路红社.恶性纤维组织细胞瘤24例临床分析[J].第二军医大学学报，2001,22（5）:474-474.

[4]李娴，孙新海，朱来敏，等.多形性未分化肉瘤的MR表现[J].医学影像学杂志，2014,24（8）：1354-1357.

[5]徐秀芳，余日胜.脾脏淋巴瘤的CT诊断.实用放射学杂志[J].2006,22（5）：546-548.

图1 脾脏未分化多形性肉瘤CT、MRI及病理学表现

A、B、C分别为CT平扫、动脉期、静脉期横断位图像，可见脾脏肿大，脾内巨大低密度肿块，边界不清，可见大片坏死区，增强后实性部分轻度-中度强化，渐进性强化；D、E、F、G分别为快速自旋回波T1WI、T2WI、DWI及增强扫描冠状位图像，可见病灶内条索状短T1、长T2信号，提示病灶内出血，冠状位可见病灶突破膈肌；H为病理图（H-E染色，×40），肿瘤细胞排列紧密。