电磁导航辅助下“GPS”精准定位的肺段切除术的手术管理体会-中国期刊网

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（整期优先）网络出版时间：2023-06-05

作者: 耿熹洁，张华仕，谢曼英

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【摘要】总结12例电磁导航辅助下“GPS”精准定位的肺段切除术的护理配合及其关注要点。首先要了解术中电磁导航的原理及其手术方法，术间用物准备齐全，一次到位。做好术前访视，并评估患者过敏史。在电磁导航定位前后积极配合医生，吲哚菁绿现配现用，术中严密监测患者生命体征，注意保暖，在摆放体位时注意轴线翻身法，做好压疮的评估。术中淋巴结要认真核对，正确放置，当下记录。12例患者均在电磁导航辅助下“GPS”精准定位后实施了肺段切除术，术程顺利，均在标本中找到了定位后的结节。

【关键词】电磁导航；GPS；精准定位；手术配合

目前肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，早筛查与早诊断早治疗是降低人群肺癌死亡率的有效措施^[1]。随着医疗技术的发展，越来越多的肺部小结节被发现，若是恶性肿瘤或是可疑恶变应尽早手术，但肺是含气组织不易固定，另外有些病灶深，有些病灶小，有些病灶软，还有些因为支气管树的复杂性等给手术带来巨大挑战。然而，电磁导航支气管镜(ENB)是一种以电磁定位技术为基础,结合计算机虚拟支气管镜与高分辨CT特点,经支气管镜诊断的新技术。ENB对肺外周病变的诊断价值已被许多研究证实^[2,3,4]。本院于2022年5月开展术中电磁导航引导下的肺微小结节切除术，经过详尽的术前规划，术中在精确导航定位下切除病灶，患者均于术后3d出院。现将配合经验总结报道如下。

1病例介绍

中山大学附属第一医院于2022年5月-2022年7月收治了12名电磁导航定位下肺段切除术患者，男8例，女4例，年龄50～60岁，平均年龄56岁；胸部CT提示肺部结节≤2.5cm。经过术前规划，电磁导航定位后，精准的切除了病灶。12名患者均无术后并发症，并于术后3天出院。

2手术方法

①手术前的规划：CT数据的要求，与常规要求一致，深吸一口气、屏住呼吸状态下的CT图像（见图1）。接下来要导入CT数据，紧接着需要选择修改路径，最后需要虚拟内窥。②手术前准备（全程在专用检查床上进行）：气管镜、导线、引导鞘管套装和探头的准备，要注意导线要伸出鞘管前端4mm。电极贴片贴于患者胸部，贴示位置：胸骨柄附近，第八肋骨与腋前线交叉处附近，注意磁场范围不能有金属（见图2）。③术中操作：手术开始前注册配准（做好的数据与患者肺部实际体位进行配准）。电磁导航。推送鞘管至目标病灶。鞘管内注射吲哚菁绿标记病灶。将患者移至手术床上进行病灶切除。

图1 CT数据的要求

图2 电极贴片贴示位置

3 护理

3.1术前护理

3.1.1术前访视 术前访视是目前减轻患者紧张、焦虑心理，保证手术操作过程中安全性的重要举措，手术室护士进行术前访视，能全面了解患者身心状态，缓解其术中恐惧和焦虑心理，确保手术顺利开展^[5,6]。术前1d，手术室护士通过查阅病例，收集资料等方式了解患者现病史，既往史，药物过敏史，检查检验结果，受教育程度等。和患者及家属交谈中了解患者的紧张及焦虑情绪，根据患者的理解程度，采用通过播放微视频形式，让患者了解术前准备及手术流程，来消除患者的紧张心理。

3.1.2评估患者过敏史 患者在检查床上进行电磁导航找到病灶后，需要通过鞘管注射吲哚菁绿（ICG）进行标记。吲哚菁绿造影剂规格是2ml∶25mg。ICG是一种相对无毒副作用的荧光染色剂，在无过敏反应且低于2.0 mg/kg体重的剂量下无任何毒副作用^[7]。极罕见在注射后出现恶心呕吐，及过敏反应(发生率仅约1∶40 000),主要表现有瘙痒、荨麻疹、心动过速、低血压和呼吸困难等^[8]。因吲哚菁绿中含有碘成分，手术前认真评估患者有无碘过敏，该患者无碘过敏反应，术前进行碘过敏实验，结果为阴性。

3.1.3术前物品的准备 手术前充分的准备工作可以使手术顺利进行，既保证了患者安全，也节省了手术时间，提高了工作效率。该患者进入手术间后需要先在专用检查床上进行电磁导航精准定位，而后在手术床上进行手术，所需要的物品繁多，其中电磁导航时需要准备：专用检查床、医学影像工作站、体位传感器、定位导线、支气管镜及显示系统等。手术切除病灶时需要准备：体位用物、电灼机、超声刀主机、荧光显示系统等。

3.1.4手术间准备 手术前30分钟调节室温为22℃～24℃，湿度为40%～60%。因整台手术需要的仪器设备较多，合理的布局是手术顺利进行的关键。各种仪器设备合理摆放，一次到位，减少术中搬运次数。专用检查床与手术床并排放置，麻醉机、麻醉注射泵、输液架放置于手术床头侧，操作支气管镜操作者站在专用检查床头侧，支气管镜放位于操作者左手边，支气管镜显示系统放置于专用检查床左侧，医学影像工作站与支气管镜显示系统并排放置。手术间布局（见图3）。

图3 手术间布局

3.2术中护理配合

3.2.1电磁导航定位的护理配合

3.2.1.1电磁导航定位前护理配合 对患者进行核查解释工作后接入手术间，先让患者躺在专用检查床上进行静脉穿刺，麻醉诱导成功后进行气管插管，先插单腔管（单腔管管腔大便于支气管镜进出），连接呼吸回路管后再接麻醉呼吸机。粘贴3条磁导航电极，料贴前用酒精擦拭粘贴部位，待干燥后再进行料贴，位置分别为胸骨柄附近一条，左右第八肋与腋前线交汇处附近各一条，连接信号采集器，注意磁场范围内不能有金属，巡回护士应拆卸床边金属托手板，输液架远离患者约1米，输液器在术前应加延长管，以维持正常的输液通路。巡回护士开启一次性定位导线，器械护士往引导鞘管内注入生理盐水测试其是否通畅，随后将导线插入鞘管内，注意导线伸出鞘管前段4㎜，锁定卡具。

3.2.1.2电磁导航定位术中护理配合 准备0.9%温生理盐水用来浸泡镜头和清洗镜子。支气管镜通过呼吸回路管道进入，因患者痰液太多，需要经过支气管镜进行吸痰。目前,最新新生儿机械通气吸痰操作指南^[9]推荐吸引负压范围80～100 mmHg；推荐的机械通气成人安全、有效的吸痰负压范围是120～140mmHg^[10,11]。术中经支气管镜吸痰时改变以往的连接负压吸引装置，巡回护士应准确连接电动吸痰机，根据术中需要调节吸痰压力。定位导线连接信号采集器，经磁导航引导下，支气管镜抵达病灶后，推送鞘管，注射吲哚菁绿染色病灶。撤出支气管镜，动作轻柔，缓慢，防止气道损伤。巡回护士配合麻醉医生更换双腔气管插管，固定牢固，防止脱管。术中医护人员需要时刻观察患者的生命体征。在推注吲哚菁绿时密切观察患者血压，心率，荨麻疹等不良反应。

3.2.1.3防止坠床 术中电磁导航时患者需全程躺在专用检查床上，因专用检查床没有床栏，不能升降，并且专用检查床下有一个固定的电磁板，为了方便检查，磁板和床之间有可以滑动的轨道（见图4）。术前访视时已向患者介绍了手术相关知识，待患者入室后，“眼见为实”，巡回护士再一次概括的介绍环境，手术流程与专用检查床的目的，并告诫患者坠床的风险与后果，巡回护士准备踏板，确认检查床刹车已制动，协助患者躺在检查床上，用加长固定带固定双下肢，布中单双层覆盖在患者上半身，中单两边固定在专用检查床床垫下，既起到固定作用也起到保暖效果。在麻醉诱导期间，全程陪护在患者身边，并给予安慰鼓励性语言。待电磁导航结束后，患者需转运到手术床上，在搬动患者时，检查床必须紧贴手术床，锁定刹车防止床移动，实行四人搬运法将患者平移至手术床上，在搬运过程中，密切观察患者生命体征。

图4 专用检查床

3.2.1.4用药护理近年来，吲哚菁绿（ICG）荧光成像作为一种全新的手术显影方法，因操作简单、效率高等优点逐渐运用到临床中^[12]。2009年Misaki等^[13]首次将ICG应用于肺段切除术段间平面的识别中。随着技术的成熟，有较多中心开展了该项技术。ICG反染法可以迅速有效地识别目标肺段，同肺组织是否膨胀、有无合并慢阻肺等因素无关，在严重肺气肿或手术视野有限的患者中优势更加明显^[14]。因ICG含碘，术前仔细询问患者有无碘过敏，并进行碘过敏实验，结果均为阴性。ICG要避光密封保存，现配现用，避免使用生理盐水等溶液溶解ICG。ICG使用时首选溶剂为灭菌注射用水，对过敏性体质者慎用，据文献报道，不良反应发生率<0.01%，使用过程中应严格遵循药物说明书^[15]。医护人员在使用过程中按最低剂量给药。在患者生命体征平稳的情况下用药，用药前再次核对，并告知主刀医生与麻醉医生，密切关注患者的心率，心律，血压，心电图有无异常。

3.2.2胸腔镜下肺段切除的护理配合

3.2.2.1体位护理 胸腔镜下肺段切除术体位为健侧卧位，摆放前评估患者受压部位皮肤并予美皮康敷料保护受压部位，美皮康敷料具有吸收性以及自粘性的新型敷料，材质为软聚硅酮泡沫，刺激性较低，具有透气、防水等特点，可发挥皮肤屏障功能^[16]。摆放体位时运用四人法，由麻醉医生发号施令摆放体位，注意轴线翻身。防止臂丛神经损伤，健侧上肢外展＜90°，腋下一拳垫长条形百卫流体垫，患侧上肢避免过度牵拉，自然屈曲放置于上层托手板上。摆放体位全程注意患者保暖，医护人员之间相互沟通协作也尤为重要。

3.2.2.2术中淋巴结的保存 淋巴结转移是肺癌转移的主要途径, 也是影响患者预后的重要因素之一^[17]。术中淋巴结采样或是清扫对患者预后有积极作用。但胸外科淋巴结小又多，清扫范围广，现我科挑选了一款可以耐高温的淋巴结标本盒（见图5），可与器械一起消毒放置于手术台上，每出一份淋巴结，器械护士与医生、巡回护士共同核对后按顺序放置于标本盒内，并由巡回护士记录淋巴结名称。

图5 淋巴结标本盒

4 小结

近年来，随着低剂量电子计算机断层扫描（LDCT）在肺癌早期筛查中的应用，肺癌的早期检出率提高了12%，病死率降低了20%^[18,19]。与此同时，肺周围小结节的检出率越来越高，目前临床上常用的技术对肺周围小结节的诊断仍存在准确率较低、创伤过大或可能出现严重并发症等问题^[20,21]。然而电磁导航支气管镜的出现打破了这种局面，我们可以把患者比成地球，支气管树比成道路，支气管镜相当于汽车，体位探测器相当于卫星，真正实现了GPS全肺精准抵达。

手术的顺利进行离不开我们医护人员的密切配合，精心护理，术前要了解电磁导航的原理及手术方法，术前认真评估患者既往史，过敏史等，讲解手术流程，做好解释安慰工作。术间用物准备齐全，一次到位。术中协助医生定位，用药，吲哚菁绿造影剂现配现用，注意用量及方法，使用过程中密切观察患者的生命体征。定位完毕，安全快速转运患者至手术床上进行肺段切除术。

参考文献

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