无痛分娩—告别生产时的“痛不欲生”！

无痛分娩—告别生产时的“痛不欲生”！

林,花

（柳州市人民医院麻醉科   广西柳州市 545000）

摘要：无痛分娩，医学上称之为“分娩镇痛”，借助于麻醉药物的作用，减少产妇在分娩过程中的疼痛，让分娩更顺利。分娩镇痛的意义，不仅仅在于降低产妇分娩时的痛苦，更重要的是，它能够减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生，加速产程，降低产后出血率。同时，无痛分娩还可以避免子宫胎盘血流量的减少，从而改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况的出现。

关键词：初产妇；无痛分娩；疼痛程度

我们通常所说的“无痛分娩”，在医学上称为“分娩镇痛”，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失的方法。分娩镇痛可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩。

无痛分娩的麻醉方式主要有两种：一种是硬膜外腔麻醉，另一种是蛛网膜下腔麻醉，俗称腰麻，二者统称为椎管内麻醉。有时为了达到快速并持续的镇痛效果，可以一次性同时做硬膜外腔麻醉和腰麻，这种麻醉方式称为腰硬联合麻醉，专业人士也称为椎管内镇痛，是无痛分娩的“标准”模式，所以一般提起“无痛分娩”，除非特殊标注，基本上都是指产程中的椎管内镇痛，或全称：椎管内分娩镇痛。

椎管内分娩镇痛的优点在于：1.镇痛效果好。2.产妇可以得到充分休息（尤其是第一产程较长的初产妇女）。3.嗜睡迷糊等副作用比较少见，产妇可以全方位零距离地体验除了疼痛以外的全部分娩经历。4.新生儿更健康。

同时需要注意的是，椎管内麻醉毕竟是一项操作，它也存在一定的风险性和不良反应：如出现产妇低血压、瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、寒战、局麻药全身毒性反应（头晕、耳鸣、口唇麻木等）、胎心率异常等。

下面将对无痛分娩常见问题进行一一解答：

问1：是不是100%想做无痛分娩都能达到无痛分娩？

答：中国目前这类能够达到无痛分娩的产妇大概在90%左右。其中会有很多原因，产妇的脊柱结构存在一定程度上的解剖异常，如中重度脊柱侧弯，腰椎既往手术史，有的还有硬膜外腔纵隔等，有可能会增加椎管内麻醉操作的难度，而造成无效麻醉或不完全麻醉。这时候采用腰硬联合麻醉方式，有可能提高椎管内麻醉的成功率。

问2：会不会有腰痛？

答：会有进针部位的短时局部疼痛或不适。一般来说，椎管内麻醉的进针部位都会给予少量局麻药物，以减少操作带来的不适，但是个别情况，尤其是困难椎管内麻醉，反复进针，有可能会造成短时进针部位的疼痛或不适。这种不适大多在几小时或几天内自然缓解，不需要特殊处理。如果局部出现血肿或疼痛持续数日无明显缓解，产妇最好及时告知医护人员，以便进一步调查或处理。而担心无痛分娩引起慢性腰痛是多余的。

问3：无痛分娩会不会引起头痛？

答：硬膜外麻醉穿破硬膜导致头痛的概率小于1%。一名熟练的麻醉工作人员，硬膜外麻醉穿破硬膜是一个小概率事件，发生率大概在0.16-1.3%，一旦发生穿破硬膜，发生头痛的概率大概是16-86%。但是绝大多数头痛症状都相对轻微，只需要保守治疗即可。75%头痛一周内自行缓解，保守治疗包括充分补液，非甾体抗炎类止痛药物等。极个别可能需要尝试乳酸钠林格液或0.9%氯化钠溶液30-50ml进行硬膜外腔填充，而且，这都是一过性的，和慢性头痛的关联还没有发现。

问4：无痛分娩会不会造成恶心呕吐？

答：硬膜外麻醉和腰麻都有可能导致一过性低血压，进而诱发恶心呕吐等不适症状。因此，在椎管内麻醉操作前，产妇一般需要有静脉通路，保障良好的体液平衡。在椎管内麻醉的操作过程中及其后的整个产程，定期测量孕产妇血压。一旦发生低血压，可以通过补液，或使用升压药物，保障孕产妇生命体征平稳，所以这种恶心呕吐是可以避免的。其他和产科有关的，或一些不明原因的恶心呕吐，发生率没有改变。

问5：无痛分娩后，下肢无力是正常的吗？能恢复吗？

答：实际上，一过性下肢无力、感觉障碍，这些症状是椎管内麻醉后的正常表现，这些症状会在停用药物后自行消失。如果停用药物半天后还没有消失迹象的，需要通知麻醉医生进行检查和处理。为了防止孕产妇发生不必要的摔倒意外，大多数医院要求孕产妇在接受椎管内麻醉后卧床休息。有些医院使用稀释度较高的硬膜外麻醉，允许孕产妇在接受椎管内麻醉后可以小范围内行走。这个需要根据具体下肢肌力和感觉，有人搀扶，以及所在产房的其他规章制度情况来制定具体的规范政策。另外，有些孕产妇在椎管内麻醉后对宫缩敏感性降低，感觉在第二产程娩出胎儿时使不上力气。这时候就需要产科医护人员指导并协助孕产妇合理用力，比如，根据便意，或把产妇手放在自己的肚子上感受宫缩，也可以通过监护器上的宫缩波指导产妇用力，顺利生产。

问6：镇痛后不排尿怎么办？

答：一过性尿潴留/排尿障碍是产妇在接受椎管内麻醉后的一个常见问题，大约发生在一半左右的产妇，但可以通过一些办法解决。很多医院在椎管内麻醉起效后常规置尿管，也有医院会通过体检或仪器，因人而异指导或单次导尿。分娩镇痛停药后，这个问题随之消失。虽然镇痛后尿潴留的问题确实存在，但到需要插导尿管的程度，似乎和分娩镇痛的关系就不大，有可能是因为尿道括约肌因生产时太用力受损，或者是生了孩子后子宫不再压迫膀胱了，使得膀胱的敏感性下降。

问7：镇痛后会出现瘙痒吗？有什么办法？

答：硬膜外麻醉/镇痛后，少于10%的产妇可能出现全身/躯干瘙痒症状。腰麻的病人，单纯使用阿片类药物的，比例要高一些。现在认为，这不是过敏反应，与椎管内使用阿片类药物有关，随着药效消失而消失。轻度症状产妇，只要安慰解释即可，不需要特殊处理。对于中重度症状的，可以使用µ受体阻断剂纳络酮，或阿片受体激动/拮抗剂环甲羟氢吗啡治疗，但治疗病人镇痛效果减弱。幸运的是，大部分有症状产妇的瘙痒是可以忍耐的，无需处理。产妇往往告诉医护人员：“痒比痛好受。”从统计的角度，其实发现椎管内分娩镇痛和静脉分娩镇痛相比，瘙痒发生率没有变化。

问8：围产期发热和分娩镇痛有关吗？

答：首先，发热在产房里是一件一直就存在的问题。根据一部分现有的研究发现，分娩镇痛产妇，尤其是产程长的初产妇，发热比较多见，这些研究大多是回顾性研究。换句话说，只发现了关联，还不一定呈因果关系。还有一些文章把产妇发热和新生儿并发症联系了起来，从中还衍生出解释这种现象的理论和研究：1.散热论：由于没有疼痛，产妇张嘴深呼吸散热减少；2.非感染性炎症假说：发热并不是感染所致，最近有人用了随机双盲临床试验没有发现抗生素对这种发热有作用；还有坚信者，用IL-6建立了动物模型。2012年《Anesthesiology》杂志上发表了一份美国阿拉巴马大学前瞻性观察研究发现，体温随时间推移呈上升趋势，这种升高和产妇的身高体重指数（Body Mass Index）和破膜时间呈正相关，却没有证实产程中发热和椎管内分娩镇痛的因果关系。这篇文章特别指出了以往分析统计中的方法学问题，认为所有以往研究采用产妇进产房起始温度和产后体温的比较对硬膜外镇痛研究是不科学的，体温随产程推移呈上升的趋势，并没有因为硬膜外镇痛而改变。不管怎么说，这个问题目前尚无确切的解答，但一般认为不是感染造成的，而且，这一现象与新生儿感染率并不直接相关。治疗上除了物理性降温外，不需要特殊处理。

问9：很多产妇发抖是怎么回事？

答：大约15-20%使用椎管内分娩镇痛的孕产妇可能会出现围产期发抖。一部分原因可能是由于身体从中心到外周热再分配引起的，但具体机理尚不明确。实际上，一部分不用任何药物的孕产妇在围产期也可能发生发抖的症状。研究结果也没有提示和分娩镇痛有关。在处理上，可以使用热毛毯，可能会让孕产妇感觉舒服些，但并不一定能缓解发抖的症状。也有人采用握住产妇的手，或同时搭肩来缓解。

问10：椎管内镇痛引起嗜睡吗？

答：研究没有发现它们有关联。