舒肝健脾丸联合恩替卡韦片治疗慢性乙型肝炎

舒肝健脾丸联合恩替卡韦片治疗慢性乙型肝炎

李杨

山东省泰安市中医医院肝病科  271000

【摘要】目的：本研究旨在观察舒肝健脾丸联合恩替卡韦片治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎的临床疗效。方法：将100例合格受试对象分为对照组50例：给予恩替卡韦片；试验组50例，给予舒肝健脾丸联合恩替卡韦片。疗程48周。试验组与对照组患者均未服用其他抗病毒药物、免疫调节药物及保肝降酶药物。结果：试验组总有效率92%，对照组总有效率68%，P<0.05，统计分析有显著差异，说明试验组临床疗效优于对照组。结论：舒肝健脾丸联合恩替卡韦片抗乙肝病毒，比单用恩替卡韦片有明显的临床疗效；在改善患者症状方面舒肝健脾丸也有很好的疗效，可以辅助恩替卡韦片在抗病毒的同时更好的改善肝功能和肝纤维化程度。

【关键词】舒肝健脾；肝郁脾虚；慢性乙肝；抗病毒；肝功能

1   资料与方法

1.1  一般资料  100例病人均来自泰安市中医医院肝病科，将纳入病例随机分为试验组50例，对照组50例。试验组和对照组在年龄、性别、体重等无明显差异（P＞0.05）。（见表1）

表1  两组病人的人口学和疾病特点

与对照组相比，* P＞0.05

1.2  诊断标准

1.2.1  西医诊断标准（参照中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年）[1]的慢性乙型肝炎）：临床上可分为5种诊断：慢性HBV携带状态、HBeAg阳性CHB、非活动性HBsAg携带状态、HBeAg阴性CHB、隐匿性 HBV 感染。

1.2.2中医诊断、辨证标准

参照中华中医药学会肝胆病专业委员会、中国民族医药学会肝病专业委员会联合制定的《慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）》[2]分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证等5个证型。

肝郁脾虚证的临床表现：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情暴躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。

主症：①胁肋胀痛；②腹胀便溏。

次症：①抑郁烦闷；②身倦乏力；③舌淡有齿痕。

辩证要求：

（1）具备主症①、②者，即属本证。

（2）具备主症①及次症②、③两项者，即属本证。

（3）具备主症②及次症①两项者，即属本证。

1.3  治疗方法

试验组：服用舒肝健脾丸联合恩替卡韦片。舒肝健脾丸（泰安市中医医院自制制剂，批准文号：鲁药制字Z09080125），一次9g，日3次。舒肝健脾丸药物组成：柴胡、当归、白芍、麸炒白术、青皮、醋郁金、枳壳、灵芝、陈皮、山药、黑蚂蚁等11味药；恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20052237)一次0.5mg，qd。

对照组：服用恩替卡韦片一次0.5mg，qd。疗程48周。

治疗组与对照组患者均未服用其他抗病毒药物、免疫调节药物及保肝降酶药物。

1.4  观察指标

1.4.1  疗效性指标：

（1）肝郁脾虚症状、体征记分，症状体征内容以病例选择纳入标准为准，记分。

（2）乙肝DNA定量：采用荧光PCR法(FQ -PCR)。在治疗前后各观察记录一次。

（3）乙肝五项定量：采用酶免法(ELISA)检测。在治疗前后各观察记录一次。

（4）肝功能：采用全自动生化分析仪(日立7600) 检测生化指标。ALT、AST、TBIL数值在治疗前后各观察记录一次。

（5）吲哚菁绿（ICG）清除试验：通过肝功能分析系统，探索ICG 15分钟滞留率及有效肝脏血流量，动态监测肝实质功能变化情况，评估临床治疗方案的治疗效果。ICG R15值在治疗前后各观察记录一次。

（6）瞬时弹性成像（TE）：应用法国声科E成像超声设备测量剪切波在肝组织中的传播速度，转化计算成肝脏硬度值（LSM），是判定严重肝纤维化或肝硬化的首选方法（2015年欧洲肝病协会“无创伤检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南”）。肝脏硬度检测平均硬度在治疗前后各观察记录一次。

1.4.2  安全性指标：

每周监测血常规、肝功能、肾功能、尿分析、大便分析。观察服药后患者新出现的临床症状和体征。

1.5 统计学方法：数据统计分析采用SPSS16.0统计软件进行分析处理，计量资料用t检验，以均数±标准差描述；计数资料以例数和百分率描述，计数资料的各组间率的比较用卡方检验。P为双侧检验，P>0.05为无显著性差异，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有非常显著性差异。

2   结果

2.1  两组临床疗效比较

显效率:试验组74.0%，对照组32.0%；总有效率:试验组92.0%，对照组

68.0%。两组疗效比较有显著差异，P<0.05，试验组明显优于对照组。（见表2）

表2 两组临床疗效比较 例

与对照组相比，*P<0.05 

2.2  两组患者中医证候积分治疗前后比较

经t检验，分析试验组在治疗前后胁肋胀痛、腹胀便溏、抑郁烦闷、身倦乏力等症状有非常显著性差异（P<0.01），仅舌苔、脉象有显著性差异（P<0.05），而对照组在治疗前后胁肋胀痛、腹胀便溏、抑郁烦闷等症状在治疗前后有显著性差异（P<0.05），而身倦乏力在治疗前后无显著性差异（P>0.05）。表明试验组在改善患者症状方面优于对照组。（见表3）

表3  两组患者中医证候积分治疗前后比较(±s)

与对照组相比，﹡P<0.05                                               

2.3  两组肝功能ALT、AST、TBIL、HBV-DNA、ICG R15、LSM的比较

治疗前两组患者ALT、AST、TBIL、HBV-DNA、ICGR15、LSM均无显著性差异（P>0.05），而试验组患者治疗前后的ALT、AST、HBV-DNA、ICGR15、LSM有非常显著性差异（P<0.01），TBIL有显著性差异（P<0.05），而对照组患者治疗前后ALT、AST、HBV-DNA、ICGR15、LSM有显著性差异（P<0.05），而TBIL在治疗前后无显著性差异（P>0.05）。说明试验组在改善患者肝功能、抗病毒、ICG 15分钟滞留率、肝脏硬度等方面优于对照组（见表4）。

表4治疗前后肝功能ALT、AST、TBIL、HBV-DNA、ICG R15、LSM的比较(±s)  

2.4  安全性分析   

分析两组治疗前后，血常规、尿常规、大便分析、肾功能、心电图均无明显异常，未发现任何毒、副作用。

3   讨论

乙型病毒性肝炎由乙型肝炎病毒（HBV）引起，以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害，已成为严重威胁人类健康的世界性疾病。流行病学调查结果显示，世界范围内，曾感染过HBV者有20亿人，慢性乙型肝炎发病数量高达3.5亿人，我国现有慢性乙型肝炎患者2800万例，居世界首位，且每年新发数量为50-100万例

［3］。该疾病不仅发病率，且病死率也较高，如我国每年因慢性乙型肝炎发展所致肝硬化、肝癌等并发症患者死亡数量高达26.3万例［4］。基于此，就需要积极探寻有效方案治疗慢性乙型肝炎患者。随着医学技术的进步和药物的更新换代，恩替卡韦成为耐药率低且抗病毒疗效好的国际一线药物，但是仅仅抑制乙肝病毒的复制不能完全改善患者的临床症状，也不能快速地修复受损的肝脏细胞，所以临床上在应用抗病毒药物的同时，还需要保肝抗炎、改善患者临床症状的药物，用以配合抗病毒药物，达到更好的临床治疗效果。中医无病毒性肝炎之病名记载，根据其临床表现，认为本病属“胁痛”、“黄疸”、“肝瘟”等疾病范畴。中医学对本病的病因病机有不同认识，如感受时邪疫毒、湿热蕴结、脾胃虚弱、肝阴不足、瘀血阻络等。张秋云等[5]认为CHB的始发病因为“湿热疫毒”伤于肝，以及继发的瘀毒、痰湿之毒作用于肝，导致肝脏之形体实质受损，功能失调。肝郁脾虚型慢乙肝患者往往表现有：胁肋胀满，精神抑郁或性情急躁，面色萎黄，大便溏薄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，舌质淡红、苔白，脉沉弦。而我院自制药品舒肝健脾丸，以柴胡、青皮、郁金、黑蚂蚁等11味药，研成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，干燥，即得。性状：本品为黄褐色的水丸；气微，味苦。规格：每袋装9g。用法用量：一次9g，一日三次。此方取自逍遥丸的加减。逍遥丸出自宋代《太平惠民和剂局方》。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以条达，为君药。白芍酸苦微寒，养血敛阴、柔肝缓急；当归甘辛苦温，养血和血，白芍和当归一起补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。炒白术健脾益气；枳壳归脾胃经，可破气除痞、化痰消积；青皮可疏肝破气、消积化滞、散结消痰；郁金可行气解郁、活血止痛；灵芝可补气安神、止咳平喘；陈皮可健脾和胃、行气宽中、降逆化痰；山药归肺脾肾经，可健脾养胃、滋阴补肾。倶为佐药。黑蚂蚁是经卫生部批准的唯一有药食两用价值的蚂蚁，其体内含有70多种营养成份，含42-67%的蛋白质，28种游离氨基酸（包括人体必须的8种氨基酸）；含维生素B1、B2、B12、C、D、E等；含钙、铁、磷、锰、硒、锌等20多种微量元素，特别是被誉为“生命火花”锌的含量最为丰富。黑蚂蚁可保肝护肝、补肾助阳。为使药。以上诸药共凑疏肝健脾、解毒之效。有扶正祛邪之功，配合西药恩替卡韦，在抗病毒治疗的基础上保肝抗炎、抗肝纤维化、有效改善患者的临床症状，并通过吲哚菁绿清除试验得出，可有效改善患者的肝功能。

重视脾肾各脏腑间的作用，在肝病治疗过程中的作用，遵肝脾同治，因肝脾在中焦，《金匮要略》指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故治肝须治脾；益气健脾的同时，重视“阳气”的作用，脾之运化功能，须赖肾阳的温煦蒸化才能健运，故曰“ 脾胃之磨化，尤赖肾中之一点真阳蒸变” (《张幸青医案》) 。肾阳能温养脾阳，即所谓“火能生土”，而肾阴亦可滋脾，皆因肾阴肾阳为一身阴阳之根本，肾精又须赖脾阳不断的运化水谷加以补充，肾所贮藏的精气才能充盛。二者相互资生、相互促进，以维持人体的生命活动。故补肾以补肾阳为主。顾护胃气，重视“胃气”的作用，脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥；脾的运化有赖于胃阳的动力，胃的受纳有赖于脾阴的资助，而且不燥不湿、不冷不热，两者相辅相成，才能完成纳运过程。故曰“脾胃为水谷之海，得后天之气也。人之始生，本乎精血之原，人之既生，由于水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”。所选药物均无碍胃之弊，患者易于服用。

舒肝健脾丸联合恩替卡韦片治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎的临床研究课题，通过舒肝健脾丸联合恩替卡韦片的临床疗效总结，统计学分析，旨在研究中医药配合西药抗病毒药物，在抑制病毒复制的同时改善肝郁脾虚型患者的临床症状，帮助修复受损的肝脏细胞，为中西医结合治疗慢性乙型肝炎，提供新的思路和方法。西医从分子基因角度出发,具有针对性较强的优势，在抗病毒方面优于中药，而中医药优势在于辨证施治，整体调控，中药多靶点可在多系统多层次上发挥治疗作用，并且中药在改善症状、保护肝功能、促进肝细胞修复及抗肝纤维化方面有优势，充分突出了中医的灵活多变、因人施治的特点。而中西医结合治疗则在抗乙肝病毒有效的基础上，能够更好的提高疗效、缓解症状和改善肝功能指标。利用西医核苷类似物强大的抗病毒作用，联合舒肝健脾丸疏肝气健脾胃以扶正，共奏扶正祛邪之功。

参考文献

[1] 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中华肝脏病杂志,2019,（第12期）：938-961.

[2]中华中医药学会肝胆病专业委员会,中国民族医药学会肝病专业委员会.慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)[J].临床肝胆病杂志,2018,(第12期)：2520-2525.

[3]曹爽,王春景,白佳萌,等.慢性乙型肝炎的中西医治疗研究进展

[J].中医临床研究,2020,12（4）:142-145．

[4]贺繁荣. 双环醇片联合重组人干扰素α２ｂ注射液治疗ｅ抗原阳性初治慢性乙型肝炎患者的疗效评价[J].医学理论与实践，2020,33(8):1274-1276.

[5]张秋云,刘绍能.慢性乙型肝炎“毒邪论”[J].中国中医药信息志,2006,8(13) :831.

1