耄耋老人大面积脑梗死治疗体会

 耄耋老人大面积脑梗死治疗体会

唐雪玲1 ,杨繁荣2,林旭光3,苟青青4,龚成萍5

中江县惠民中西医结合医院618100

脑梗死尤其是大面积梗死的高龄老年患者，其至死率和致残率都非常高。如果能早期发现，治疗及时，方法正确，患者也能及时康复，达到生活自理和高质量的生活。现将笔者经治的一例耋耄患者报告如下：

一 （一）病史：患者刘某，女，85岁，2023-02-27患者因突发左侧肢体瘫痪伴大小便失禁，就诊于当地医院诊断为“大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死；右侧大脑中动脉闭塞；高血压病3级（极高危）。”立即予以阿替普酶静脉溶栓等综合治疗，于2023-03-02复查头颅CT示：右侧大脑半球大面积脑梗灶，右放射冠软化灶，脑萎缩。为进一步治疗，前来我院就诊。

既往有高血压病10余年，间断口服降压药（具体不详），血压控制不理想。

    （二）查体：精神萎靡，言语含糊不请，口角流涎，伸舌左偏，吞咽困难。颈抵抗阳性。左侧肢体痛觉、温觉、触觉、位置觉明显减弱，左上肢肌力0级，左下肢肌力I级。右上肢肌力、肌张力正常，右下肢肌张力稍亢进。双下肢病理征阳性。

（三）辅助检查：血常规白细胞4.3x10^9/L、中性粒细胞率73.0%、淋巴细胞率17.9%、红细胞计数2.94x10＾12/L、血红蛋白59g/L、红细胞压积21.7%；甘油三脂1.75mmol/L。血浆D─二聚体测定3.06mg/L，凝血功能无异常。双下肢静脉血管彩超示右下肢小腿段肌间静脉血栓形成（全性闭塞），双下肢动脉粥样硬化斑块形成；大便隐血阳性；头颅MRI示右侧大脑半球大片状梗塞灶，双侧额顶叶及半卵圆中心散在缺血灶，脑水肿，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。胸部CT提示双肺肺炎半胸腔积液，心脏增大。

（四）入院诊断：1.右侧大面积脑梗死；2.脑水肿；3.高血压病3级（极高危）；4.消化道出血；5.右下肢静脉血栓形成；6.重度贫血；7.肺部感染；8.心功能不全。

二 治疗经过：入院后嘱其进食粘稠食物，锻炼吞咽功能；翻身预防压疮、良肢摆放位；予以静脉滴注依达拉奉右莰醇注射用浓溶液15毫升 每天2次，连续静脉滴注14天停药；静脉滴注丁苯酞氯化钠注射液100毫升 每天2次，连续静脉滴注14天后调整为口服丁苯酞软胶囊0.2克 每天2次；静脉滴注甘露醇注射液125毫升 每8小时一次，第5天调整为日一次，第7天停用；予以低分子量肝素钙注射液4000IU 皮下注射 每天2次，以治疗小腿血栓和预防血栓再形成；治疗1月后复查双下肢血管彩超示：右下肢小腿段肌间静脉血栓部分再通，改为利伐沙班片10毫克 每天一次。奥美拉唑注射液80毫克静脉滴注 每天一次，治疗和预防消化道出血。口服安宫牛黄丸醒脑开窍，每天1丸，14天后停用。入院1周后行肢体功能锻炼及针灸治疗百会穴、四神聪、人中穴、内关、合谷等穴位。加强营养支持。经过2月余治疗，患者能自行站立，左上肢抬举过头，左手能持小物件，左侧肢体痛觉、温觉、触觉、位置觉正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力3-4级。双下肢病理征阴性。颈软。复查头颅MRI示：右侧大脑半球大片脑梗死，基本恢复。双侧额顶叶及半卵圆中心散在缺血灶。脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。随办理出院。嘱其继续门诊针灸理疗及偏瘫肢体训练，长期口服丁苯酞软胶囊0.2克 每天3次，连续服用利沙班片10毫克，每天一次，3月后停止，定期复查。

       入院头颅MRI    治疗后复查头颅MRI   

三 治疗体会：1.大面积脑梗死一般指由大脑主干动脉闭塞而形成较大面积的脑梗死，发病率占所有缺血性卒中的3%-15%，具有较高的致残率和病死率。临床多指梗死灶直径＞4cm并波及2个以上脑叶，或梗死面积大于同侧大脑半球1/3或1/2。对于大面积脑梗死患者诊断及时、及早发现并早溶栓；2.对于就诊时超过溶栓时间及早予以脱水治疗，控制脑水肿，根据患者情况病情稳定后及早系统康复训练，包括针灸、瘫痪肢体功能锻炼、吞咽功能训练等，本例患者入院后即给予甘露醇减轻脑水肿、降低颅内压；、一周后血压及病情稳定，给予吞咽功能和瘫痪肢体锻炼。一项针对969例患者的队列研究表明，卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好，这种现象在严重功能障碍的患者中表现较显著；3.及时予以改善脑能量代谢，脑细胞营养剂，抑制神经细胞调亡等脑细胞保护剂药物，本例患者给予依达拉奉、丁苯酞软胶囊促进受损的神经功能恢复；4.对于大面积脑梗患者易发生再次梗死，本例患者虽经阿替普酶静脉溶栓，入院后继续给予低分子量肝素钙和利伐沙班抗凝，治疗和防止再次梗死。5.大面积脑梗机体在应激状态下易发生应激性疾病，如消化道出血等，在治疗脑梗死的同时注意预防应激性疾病及伴随疾病的治疗。

总之，对于大面积脑梗死患者应做到早发现、早溶栓、早期康复锻炼，是降低致残率和死亡率最有效的措施。

参考文献

[1]李玲、李明月 左侧大脑半球大面积脑梗死患者全面、全程康复治疗1例 中华.2020.07.003

    [2]巩超，金香兰，大面积脑梗死的治疗进展（J）中华老年心脑血管病杂志，2019，21；334-336.

[3]MAULDEN S A,GASSAWAYJ ，HORNS D，et al.timing of initiation of rehabilitation after stroke Arch Phys Med Rehabil，2005,86（12 Suppl 2）:S34-S40.

  作者单位：德阳市中江县惠民中西医结合医院

  通信作者：唐雪玲，Email：2316558226 @ qq.com                                                                                                    

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