超声引导下髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中的研究进展

超声引导下髂筋膜间隙阻滞在全髋关节置换术中的研究进展

轩妍  ,王东伟通讯作者

佳木斯大学附属第一医院  154000

  摘要：随着老龄化人口的不断增加，老年脆性髋部骨折患者的数量急剧上升，及时手术仍是治疗的主要手段。然而，充分有效的疼痛控制是取得满意疗效的前提。超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）有着操作简便安全的优点，已经成为了围术期镇痛管理的重要组成部分。

  关键词：加速康复外科 多模式镇痛 髂筋膜间隙阻滞

髋部骨折有“人生的最后一次骨折”的称号，对于老年人有着极高的死亡率和致残率[1]。中国是世界上人口老龄化最严重的国家，正在面临着越来越多髋部骨折所带来的挑战[2]。手术治疗是髋部骨折患者的首选治疗方式，可以在加速康复的同时减少并发症的发生。老年患者首选区域麻醉，能够预防与手术相关的免疫抑制，降低术后谵妄的发生率，加快患者周转，减少术后并发症，缩短住院时间，降低患者死亡率[3]。髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）主要用于膝关节，股骨干，髋关节手术麻醉及术后镇痛，癌症疼痛或腰丛炎症继发疼痛的处理，以及创伤、骨折或烧伤时急性疼痛的治疗[4]。超声引导下FICB技术具有可视化、减少并发症、镇痛效果好、减少阿片类药物用量、对脏器功能影响小等优点。本文就FICB的解剖基础、超声引导下FICB操作方法、局麻药选择及临床应用等方面予以综述。

1  髂筋膜间隙的解剖特点

   髂筋膜由腰大肌和髂肌的外周丛状腱膜层形成，起自髂嵴的上外侧，止于小骨盆的界线，向内与腰大肌肌筋膜融合，向下一直延续到股骨小转子水平覆盖于髂腰肌表面。在髂筋膜和髂腰肌外膜之间存在一个潜在的三角形脂肪间隙，为髂筋膜间隙。其前方是髂筋膜，后方为骨盆与髂肌，外侧与缝匠肌筋膜在腹股沟区相连，内侧与耻骨肌相连；上方在L5水平与腹膜外间隙前内侧相通，并通过股神经出口与阔筋膜下的脂肪间隙相通，后方与椎旁间隙相通[5]。髂筋膜参与构成股鞘的底，由腰丛发出的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及生殖神经走行于髂筋膜间隙中，而髂血管和股动静脉不在此间隙内。

2  超声引导下FICB操作方法

  FICB是前路腰丛神经阻滞。其主要原理为将局麻药物注射在髂筋膜和髂肌之间的平面上，从而麻醉在其中走行的股神经、股外侧皮神经与闭孔神经，达到镇痛的目的。传统FICB定位依靠阻力消失法，其阻滞成功率很低，为35%至47%，但超声技术的应用将成功率增加到82%至87%，使其被广泛应用于髋关节和膝关节手术的术后镇痛[6]。

2.1  超声引导下腹股沟韧带下入路髂筋膜间隙阻滞（sub-inguinal ligament iliac fascial space block，I-FICB）

  经典入路：将高频探头平行放置于腹股沟韧带下方的腹股沟皱褶处，横向移动探头，识别内侧的股动脉，股动脉外侧的髂肌与缝匠肌，将点定位在髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3处，采用平面内技术，从探头外侧进针在定位点处穿破髂筋膜，使局麻药在髂筋膜下方向内侧和外侧扩散。股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）在腹股沟韧带下方走行的变异性较大，在韧带上方走行更一致，所以经典入路很有可能导致LFCN阻滞不全。

2.2  超声引导下腹股沟韧带上入路髂筋膜间隙阻滞（ultrasound-guided inguinal ligament superior iliac fascial space block，S-FICB）

2.2.1  “沙漏征”腹股沟韧带上FICB：Hebbard[7]等在2011年提出了一种新的FICB入路，使患者取仰卧位，高频探头矢状位放置，识别髂前下棘，向内滑动探头识别髂筋膜、缝匠肌、髂腰肌和腹内斜肌，缝匠肌和腹壁肌肉二者肌筋膜形成“沙漏征”，采用平面内技术由尾端向头端进针到髂筋膜深面，通过水分离技术，观察到局麻药在髂筋膜和髂肌之间的间隙向头端扩散，髂肌被局麻药压向深面，则认为阻滞成功[8]。

2.2.2  “山坡征”腹股沟韧带上FICB：Bullock[9]等在2017年介绍了另外一种FICB入路，使病人仰卧，将超声探头外侧端置于髂前上棘，内侧端转向患者肚脐。超声下解剖结构由浅入深为：皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂骨，髂筋膜覆盖在髂肌上。采用平面外技术进针，刺破髂筋膜，通过水分离技术确定针尖位置后，注射局麻药。

2.2.3  斜矢状位腹股沟韧带上FICB：Ridderikhof[10]等在2020年报道了新的FICB入路，使患者取仰卧位，将高频探头矢状位放于髂前上棘内侧，并略向外倾斜。超声下可识别高亮陡峭的髂骨，其表面覆盖髂肌，高亮的髂筋膜在髂肌上方。采用平面内技术进针，由尾端向头侧进针刺破器髂筋膜注入局麻药，无回声的药液聚集，使髂筋膜下方扩张，并向头端扩散，说明阻滞成功。

Short[11]等的研究证明，髋关节前囊的感觉神经支配包括股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节分支。股神经的高位分支在髋关节前囊的感觉神经支配中发挥重要作用，但在几乎在所有尸体解剖中（92%），股神经高位分支在腹股沟韧带上方走行，这说明我们很难用腹股沟韧带以下的神经阻滞技术来阻断此神经。所以S-FICB与I-FICB相比，更容易阻滞股神经的高位分支，对髋关节前囊的镇痛更加完全。郑少强[12]等的一项志愿者研究表明,在超声引导下对同一个体两侧肢体分别行F-FICB及I-FICB,注入0.5%利多卡因40ml,对阻滞效果进行评估,同时行MRI观察药液扩散情况,结果发现对于股神经和股外侧皮神经,药液扩散和阻滞效果类似,但S-FICB扩散至闭孔神经区域的比例高于I-FICB(90%vs10%)。孙西龙[13]等选择在椎管内麻醉下行全髋关节置换术（THA）患者60例，将其随机分为I-FICB和S-FICB组，结果表明S-FICB与I-FICB组相比，前者在阻滞后及侧卧位时的VAS评分降低，同时增加了椎管内麻醉及股外侧皮神经阻滞的成功率。FICB可阻滞股外侧皮神经（LFCN），对皮肤切口区域有良好的镇痛作用[14]。张森冰[15]等的研究表明LFCN在腹股沟韧带以下的走行变异率较大，所以S-FICB相比于I-FICB对LFCN的阻滞更加完全。

3  局麻药选择

酰胺类局麻药是含有酰胺键的化合物，主要经肝脏代谢，与脂类麻醉药相比，其发生过敏反应的可能性极小。其中布比卡因由于具有较长作用时间，从而成为了神经阻滞的金标准局麻药物。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对感觉神经有着更高的选择性。其有着较低的心血管和神经毒性，而老年患者心血管疾病发病率较高，并且对血流动力学波动的耐受性较差，所以老年患者选择罗哌卡因会更加安全。FICB是容量依赖性筋膜平面阻滞[16]，所需的药物剂量较大，与布比卡因相比，罗哌卡因是一种更具有吸引力的替代选择[17]。YiLiang等在研究中选用长效局部麻醉剂罗哌卡因进行试验，而未选用起效更快的利多卡因，其原因为用罗哌卡因进行FICB时镇痛更持久，在术后第一天无需额外加用其他镇痛药物[18]。罗哌卡因目前的推荐浓度为0.2%-0.5%，Fang-Fang Zhang等[19]的研究表明0.375%和0.5%浓度的罗哌卡因具有有效的镇痛作用，张晓琴等[20]的研究表明，0.375%罗哌卡因用于老年患者超声引导下腹股沟韧带上FICB的EV50为23.10ml(95%CI 22.37～23.80 ml)，EV95为24.50ml(95%CI 23.78～28.00 ml)。兰飞[21]等采用DIXON序贯法研究出超声引导下）0.5%罗哌卡因FICB用于老年股骨颈骨折患者腰硬联合麻醉体位摆放前的EV50为23ml，但杨曙光等[22]的研究表明，0.5%罗哌卡因用于非老年患者超声引导下髂筋膜间隙阻滞EV50为15.47ml(95%CI 12.64～18.94 ml)。王晓琳[23]等将不同浓度罗哌卡因用于小儿FICB中，发现0.2%、0.25%以及0.3%罗哌卡因可用于小儿发育性髋脱位（DDH）手术后的早期镇痛。还有研究表明0.4%的罗哌卡因更利于促进THA患者认知功能恢复，利于术后镇痛以及炎症反应消退，促进应用效果更佳[24]。目前，由于超声引导下FICB所需局麻药物的最适种类、最低浓度及容量还有待研究。

4  超声引导下FICB在THA中的临床应用

4.1在THA术前镇痛中的应用

髋部骨折患者在接受搬运及临床检查时，常因骨折端摩擦产生剧烈疼痛，引发剧烈的血流动力学波动，增加心脑血管意外发生率[25]，所以及时采取镇痛手段是必要的。非甾体抗炎药（NSAIDs）会增加心脑血管不良事件、血栓以及消化道溃疡的风险。与其相比，阿片类药物具有更好的术前镇痛效果，但是不良反应也限制了它的临床应用，包括恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、还会增加谵妄及其他不良事件的发生率，这对合并基础疾病的老年人而言，无疑是致命的。而神经阻滞是术前镇痛的首选，有文献表明术前神经阻滞的镇痛效果优于全身镇痛药物，特别是在处理运动疼痛方面[26]。股神经阻滞（FNB）和FICB是目前常用的两种技术，二者均可使患者NRS评分降低，但后者感觉神经阻滞范围更广泛，且远离血管，更加安全易行。加速康复外科（ERAS）是一种循证和多学科的围手术期护理途径，也是一种提高手术质量的举措[27]。杨红红等[28]的研究表明在ERAS理念基础上FICB在老年患者THA围术期的安全性得到验证，是术前多模式镇痛的重要组成部分，特别是超声引导下S-FICB，其术前镇痛效果更好，能减少阿片类药物用量，降低术后并发症的发生率，缩短患者康复进程，提高其生存质量。

4.2在体位摆放中的应用

  手术治疗是髋骨骨折患者的首选治疗方式，而椎管内阻滞是无禁忌患者的首选麻醉方式，腰麻前体位摆放给患者带来了极度疼痛并且增加了腰麻的难度。有研究证明地佐辛[29]可用于腰麻前体位摆放时的镇痛，但是对运动诱发的疼痛治疗不佳[32]。FICB可作为手术麻醉的辅助镇痛手段[30]，为患者减轻痛苦的同时提高定位的准确性，并且对于患有肾脏和呼吸系统性的患者，可避免其对阿片类药物的应用[31]。Madabushi等[32]通过比较FICB与静脉应用芬太尼（IVF）在股骨骨折患者腰麻前体位摆放时的镇痛效果，发现相比于IVF，FICB的镇痛效果更优，术后阿片类药物的使用需求明显减少，并且更好的髋关节屈曲和直立坐的能力得到了提升。Bantie[33]等的研究证明，静脉应用芬太尼、FICB和FNB均可使NRS评分降低，但静脉用药的定位质量低于神经阻滞。Hsu[34]等的研究同样表明，外周神经阻滞与静脉注射阿片类药物相比，前者的患者接受度更高。而Gupta[35]等的研究将FICB和FNB进行对比，发现二者均为体位摆放提供有效镇痛，FICB的持续时间更长，而FNB的起效时间更快。

4.3在THA术后镇痛中的应用

THA是股骨头坏死、股骨颈骨折，髋关节炎等疾病的常用治疗手段。术中及术后充分的疼痛治疗可以促使患者早期下床活动，提高肢体恢复功能，并预防术后严重并发症[36]。Gao[37]等的研究表明，FICB用于THA术后早期疼痛缓解是有效的，同时，它降低了吗啡的累积消耗量和阿片类药物相关不良反应的风险。NIE等[38]的研究表明，持续性FICB是髋部骨折术后镇痛的一种安全有效的方法，可作为老年髋部骨折患者术后镇痛的一种选择。王培培[39]等在THA术后用超声引导下FICB进行术后镇痛，观测其对患者术后认知功能（POCD）及炎症因子的影响，发现它可能通过减轻炎症反应来降低老年患者THA术后认知功能障碍发生率。Feng[40]等则探讨了不同入路FICB的影响，发现内侧入路麻醉效果更好，术后镇痛效果更好，术后镇痛剂用量更少，POCD发生率更低，血清细胞因子水平更低。与FNB相比，FICB具有相当的镇痛效果和吗啡节省效果[41]；但也有研究表明FNB在静息24小时降低术后VAS评分及不良反应发生率方面有较大优势[42]。在缩短THA术后首次行走时间和保持髋关节活动方面，采用LFCN阻滞联合囊周围神经阻滞（PENG）比S-FICB更有效，可作为手术后强化恢复方案的补充[43]。但同样有文献表明，PENG阻滞可能具有与S-FICB相似的镇痛效果，接受这两种阻滞的患者在股四头肌力量方面没有发现差异[44]。总而言之，FICB可为THA术后提供良好镇痛，缩短术后下床时间，减少术后阿片类药物使用，降低术后并发症发生率，是多模式镇痛的重要组成部分。

5.小结

  越来越多的证据表明，FICB是一种有效可靠的策略，可以缓解老年髋部骨折患者的术前疼痛。入院后尽早使用FICB可以提供足够的疼痛控制，这也可以减少额外的止痛药消耗。在椎管内麻醉定位之前，FICB可以提高腰麻成功率，产生令人满意的术后镇痛，并提高整体质量和效率，而术后FICB还可以通过减少补充止痛药来提供足够的疼痛缓解，促进早期髋关节活动，恢复肢体功能，预防术后并发症。未来，应进行更多高质量的随机对照试验，以更全面地评估和优化FICB技术在老年髋部骨折患者围手术期疼痛管理中的应用。

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