与肠气囊肿相关的非外科性气腹1例并临床思考

与肠气囊肿相关的非外科性气腹1例并临床思考

张鹏1，毛媛平2△，张敬1，冉文华1，黄自铎1

（1.重庆市黔江中心医院普外科，重庆市黔江区 邮编409000；2.重庆市黔江中心医院药学部，重庆市黔江区 邮编409000）

【摘要】目的：思考肠气囊肿在非外科性气腹的诊治经验。方法：患者，男，67岁，因“确诊血管炎及肾功能衰竭2月余”入院，CT不排除结肠坏死穿孔可能，行手术探查后，康复出院。术中发现的肠气囊肿为腹腔游离气体的主要来源，通过该病例的治疗过程总结与肠气囊肿相关的非外科性气腹的临床经验。结果：术后积极予以抗炎、营养支持、补液维持内环境稳定、无菌换药等对症治疗后，一般情况逐步好转，康复出院。术后3月行肠镜检查提示：旷置性结肠炎，回肠造瘘术后改变。结论：肠气囊肿为临床罕见疾病，具体病因和发病机制目前依旧不明，而肠气囊肿破裂产生的气腹的确会给临床决策造成不小的难度，CT检查是明确气腹原因的有效手段，但做出手术的决定时依然需要排除非外科性气腹的可能性。

【关键词】肠气囊肿；非外科性气腹；临床思考

  众所周知，腹腔游离气体往往提示外科医生空腔脏器穿孔，这类病人需要行急诊手术治疗。但在具体的临床工作中仍有少许患者不一定是空腔脏器穿孔，选择行手术治疗时往往需要慎重，现将我院收治的一例肠气囊肿患者并行剖腹探查的病例做出以下报告。

1临床资料

1.1一般情况患者67岁，老年男性，起病缓，病程较长，因“反复出现腰部胀痛及尿频2月”入我院肾内科就诊。行肾脏穿刺活检提示：穿刺肾组织肾小球局灶节段见新月体形成伴纤维素样坏死改变，结合临床考虑ANCA相关性血管炎，结合局灶节段血管玻璃样变性及小球缺血性改变，考虑高血压肾损伤。目前明确诊断：1.显微镜下多血管炎；2.血管炎性肾小球肾炎；3.慢性肾脏病3期；4.高血压病2级（高危）；5.慢性痛风性关节炎；6.双侧膝关节骨性关节病；7.颈动脉硬化；8.前列腺增生；9.腰椎病；10.低蛋白血症。”治疗方案为足量激素+环磷酰胺冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗方案为：第0周、2周、4周、7周、10周、13周规律输注0.8g/次治疗。入院后胸部CT平扫：支气管炎、肺气肿，双肺上叶胸膜下肺大泡，双肺上叶纤维条索、钙化灶，纵隔少许积气，腹腔广泛积气，建议全腹CT检查。立即行全腹部CT平扫提示: 升结肠、横结肠坏死伴穿孔可能，请结合临床。腹部查体示全腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张。检验结果：血常规+超敏C反应蛋白:白细胞 9.04*109/L,血红蛋白 102.00g/L,超敏C反应蛋白 24.69mg/L,中性粒细胞比率 78.30%,血小板计数 144*109/L。降钙素原定量(PCT) 0.04ng/ml。因腹部压痛、反跳痛及肌紧张的腹膜炎体征不明显，感染指标无明显升高，暂予以药物保守治疗。待次日进一步完善上腹部加下腹部动脉CT三维成像：升结肠、横结肠坏死伴穿孔可能，较2022-06-28CT大致相仿，请结合临床，脾脏钙化灶，左肾囊肿，腹主动脉及双侧髂总动脉钙斑。

1.2手术经过  术前CT提示升结肠、横结肠肠壁变薄，轻度强化，肠管稍扩张积气，周围见大量气体影，以升结肠为甚，腹腔见散在游离气体影，腹主动脉及双侧髂总动脉见钙斑，未见明显充盈缺损，肠系膜血管未见血栓，门脉、肠系膜上静脉未见积气，考虑升结肠、横结肠坏死伴穿孔可能。充分术前沟通后行手术探查，术中发现：肝、脾、胃、小肠表面未见结节，腹腔未见明显积液，升结肠肝曲及部分横结肠（右侧）系膜见多发滤泡样积气。继续探查：胃、十二指肠、小肠、降结肠、直肠均未见明显穿孔及破裂征象，腹腔见少量积液，主要位于直肠后方，结合术前CT不排除结肠可疑小穿孔。术中请示重庆医科大学附属第一医院胃肠外科教授并同时与患者家属充分沟通病情，家属了解术中情况后行回肠造口，术必。

1.3结果术后积极予以抗炎、营养支持、补液维持内环境稳定、无菌换药对症治疗后，一般情况逐步好转，康复出院。术后3月行肠镜检查提示：旷置性结肠炎，回肠造瘘术后改变。

2讨论

2.1 肠气囊肿症是指浆膜上或者肠道黏膜下存在含氮气、氢气或二氧化碳等的气性囊肿，为临床的一种少见疾病，同时临床上也称之为Duvemcy综合征或者囊样肠积气症，目前病因尚不清楚[1]。表现以腹胀、腹痛、腹泻、恶心、血便等非特异性消化道症状为主，也有部分患者无任何临床表现，往往需要借助CT、EUS、内镜活检等辅助检查帮助确诊,经保守治疗可治愈。该患者术中反复检查胃肠道未见明显空腔脏器穿孔，但发现升结肠肝曲及部分横结肠（右侧）系膜密集如葡萄的状的小泡状囊肿，大小不等，直径约0.5-2cm，囊壁菲薄，考虑腹腔游离气体来源于囊肿自行破裂并进入腹腔形成。但如果患者有腹膜炎体征，辅助检查无法完全明确病因，尤其是类似于此患者实验室资料以及存在腹膜炎体征时，通过增强CT发现肠管有缺血坏死并同时合并穿孔可能，行腹腔镜手术探查依然很有必要，首先可以明确病因，同时也为是否需要行剖腹探查提供明确的依据

[2]。

2.2 肠气囊肿症临床上较为少见，尤其是针对外科医生，在具体的临床工作中往往容易忽略。其发病机制目前尚不完全清楚，但有回顾性分析发现该类疾病的患者通常有皮质类固醇使用的经历[3][4]，而该患者因明确诊断显微镜下多血管炎，郑玮玮等报道过自身免疫异常、遗传、感染和凝血功能异常等可导致血管炎的发病，该病多以皮肤表现首发，但肠穿孔、出血是其主要死亡原因，不易被外科医生认识和诊断[5]。患者既往有明确的糖皮质激素+环磷酰胺治疗病史，本次入院通过CT检查发现升结肠肝曲及部分横结肠（右侧）系膜见多发滤泡样积气，不难发现激素和该病的发生、发展有一定的相关性，具体的机制考虑和激素导致Peyer斑块内淋巴组织内耗相关，从而使肠道黏膜破裂，肠道内气体不断扩散形成囊肿[6][7]。  

2.3 气腹是指腹腔内存在游离气体的现象，多由胃肠道穿孔所引起的一种影像学表现，临床上会出现腹部叩诊肝浊音区消失，病人站立做X线检查时，可见隔下方有游离气体。胃肠道穿孔85%的病例在腹部立卧位片上可见气腹，CT扫描显示高达95%的胃肠道穿孔病例存在气腹[8][9][10]。非外科性气腹定义为放射检查发现腹腔内有游离空气，而不是由内脏穿孔引起的,手术干预也不是强制性的，剖腹探查时，未发现穿孔[11][12]。包括腹源性气腹、胸源性气腹、妇源性气腹、医源性气腹和特异性气腹[13]。其中腹源性因素主要包括既往有过腹腔镜手术史或者剖腹手术史、既往行过内镜检查、息肉电凝切除术后综合征、经皮内镜下胃造瘘术、腹膜透析，最后便是肠气囊肿症[14]。而针对需要行外科手术的气腹主要包括以下几种可能，首先是腹腔内的气体如果不是偶然发现有手术指征；其次是发现了气腹，但是排除了非外科性气腹的可能，有手术指征，同时如果排除了这部分原因，但是患者有明显腹部压痛、反跳痛及肌紧张的腹膜炎体征，并合并有腹腔积液，仍有手术探查的指征。但如果这几种可能均排除，则外科医生需警惕气腹可能不是外科疾病所致，行手术探查的抉择时往往需要慎重[15]。

3 结论

  非外科性气腹往往给外科医生提出很大的挑战，在是否需要行手术探查时需要做出更多的思考。肠气囊肿为临床罕见疾病，具体病因和发病机制目前依旧不明，而肠气囊肿破裂产生的气腹的确会给临床决策造成不小的难度。CT检查是目前明确气腹原因的有效手段，但做出手术的决定时依然需要排除非外科性气腹的可能性。

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作者简介：张鹏（1993），初级职称，本科，在读硕士，主要从事胃肠外科研究或工作。

通信作者：毛媛平。

基金课题：重庆市黔江区科学技术局课题（黔科计2021016）