贵州省2019-2021年病原学阴性肺结核患者免疫辅助检查现况研究

贵州省2019-2021年病原学阴性肺结核患者免疫辅助检查现况研究

罗珑1，庄妍1，李进岚1

（1.贵州省疾病预防控制中心结防所，贵州 贵阳 550000 ）

摘要：目的 动态了解贵州省的病原学阴性肺结核免疫辅助检查开展情况，进一步提升肺结核免疫辅助检查的比例，切实降低病原学阴性肺结核过诊和误诊的比例。方法：对各市（州）所辖各县（市、区）结核病定点医疗机构在2019-2021年1月1日—8月31日期间定点医院诊断为“病原学阴性肺结核”的所有患者进行病案资料中的结核菌素、γ-干扰素和抗结核抗体等免疫辅助检查进行现场复核并统计分析。结果 从2019-2021年复核的患者中，结核菌素试验检测率由2019年的22.5%（3207/14247）提升到2021年的51.3%（3277/6390）,呈上升趋势（2趋势=1700.433，P<0.001），γ-干扰素检测率由2019年的22.8%（2962/14247）提升到2021年的39.5%（2552/6390）,呈上升趋势（2趋势=870.604，P<0.001），抗结核抗体检测率由2019年的29.6%（4211/14247）提升到2021年的46.6%（2968/6390）,呈上升趋势（2趋势=581.338，P<0.001），开展一项免疫辅助检查的检测率由2019年的24.5%（3493/14247）提升到2021年的33%（2110/6390）,呈上升趋势（2趋势=230.332，P<0.001，）开展两项免疫辅助检查的检测率由2019年的14.4%（2047/14247）提升到2021年的32.8%（2094/6390）,呈上升趋势（2趋势=927.092，P<0.001），开展三项免疫辅助检查的检测率由2019年的6.5%（931/14247）提升到2021年的12.9%（823/6390）,呈上升趋势（2趋势=229.088，P<0.001）。病原学阴性肺结核过诊误诊率由2019年的13%（1852/14247）降低到2021年的6.9%（442/6390），总体呈下降趋势(2趋势=354.05，P<0.001)。过诊误诊的患者中，开展结核菌素皮肤试验构成比由2019年的7.3%（135/1852）到2021年的7.1%(32/442)(2=0.112，P=0.946)，开展γ-干扰素释放试验构成比由2019年的2.7 %(53/1852)到2021年的2.5%(17/442) (2=1.223，P=0.543)，开展抗结核抗体构成比由2019年的4.4%(53/1852)到2021年的5.0%(53/1852) (2=0.384，P=0.825)。结论 贵州省各市（州）所辖各县（市、区）结核病定点医疗机构仍然需要加强病原学阴性患者免疫辅助检查的力度，规范对病原学检测阴性肺结核患者的诊断。

关键词：结核、肺；免疫辅助检查率；过诊和误诊比例；

1. 前 言

肺结核是临床比较常见慢性呼吸道传染疾病，主要发生在肺组织、气管、支气管和胸膜等部位的结核病变[1]，是肺组织感染结核分枝杆菌后所致。在全球范围内特别是发展中国家具有较高发病率[2]，肺结核目前在全球是第二大致死性传染病，是全球死因第13位，在2021年全球肺结核患者约为1060万人，且有160万例死于肺结核。2020年全球新感染肺结核患者约为990万人，有151万例死于肺结核[3]。当前我国病原学阳性肺结核患者约占50%，病原学阴性肺结核患者依旧存在漏诊、误诊和过诊的比例较大的现象。既往的调研显示，患者开展免疫辅助检查的比例都较低，所以有待提高。为动态了解和掌握贵州省2019-2021年病原学阴性肺结核的免疫辅助检查的开展情况，了解开展实施新的诊断标准和分类标准之后的这三年我省过诊、误诊和漏诊的变化趋势。分析贵州省病原学检测阴性肺结核的诊断现状，查找与当前我国病原学阴性肺结核诊断规范存在的差距， 以及病原学阴性肺结核的免疫辅助检查与过诊和误诊的关系。为完善和改进我省病原学检测阴性肺结核的诊断策略提供科学依据。

2.材料与方法

2.1 资料收集

2.1.1收集资料

在各市（州）所辖各县（市、区）结核病定点医疗机构收集贵州省2019-2021年在大疫情系统报告并专报系统等级管理的诊断为病原学阴性肺结核研究对象的基本情况以及相关免疫辅助检查的情况。收集贵州省2019年1月1日—8月31日全省病原学阴性肺结核14247患者，2020年1月1日—8月31日全省病原学阴性肺结核10886患者，2021年1月1日—8月31日全省病原学阴性肺结核6390的基本情况结核菌素、抗结核抗体、γ-干扰素释放实验的免疫辅助检查以及实行一项、两项以及三项免疫辅助检查的综合情况和过诊和误诊情况。

2.1.2相关定义

病原学阴性肺结核患者：痰培养、分子生物学检查、显微镜检查、以及肺组织病理学检查都为阴性的患者。

病原学阴性肺结核“过诊”患者，鉴定菌种是非结核分枝杆菌或复核结果是非活动性肺结核的病原学阴性肺结核患者。

病原学阴性肺结核“误诊”患者，错误的将其他像肿瘤和炎症等疾病诊断为病原学阴性肺结核患者。

2.1.3 纳入标准

在全省所有县级结核病定点医疗机构在2019-2021年1月1日-8月31日期间在大疫情系统报告并专报系统登记管理的诊断病原学阴性肺结核患者。

2.1.4排除标准

1.病原学阳性肺结核患者；2.肺外结核；

2.1.5质量控制

专家组采用统一的《病原学检测阴性肺结核患者复核表》对患者进行复核，复核小组成员经过全省的统一培训，统一规范的诊断方法。全部复核的患者都经过专家组的集体讨论后最终确定。收集资料时以双录入的方式录入以及核对，确保信息录入无误。

2.2统计分析

用 Excel 2019 建立数据库，用 SPSS 23.0软件进行数据统计与统计学分析。计数资料采用“率(％)”或“构成比(％)”表示，采用2检验，比较2019-2021年这三年的免疫辅助检查情况是否有差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

3．结果

3.1患者基本情况

2019年，14247例病原学检测阴性的肺结核患者中,50kg以上体重患者7991例(56.1%);50kg以下体重患者6256例(43.9%);初治患者13496例(94.7%),复治患者751例(5.3%);8596例(60.3%)来自因症就诊，3947例(27.7%)来自转诊,1704例(12%)来自主动发现，即体检发现;12048例(83.5%)患者记录了发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛中任何一种结核病的可疑症状，2911例(16. 5%)无症状。2020年，10886例病原学检测阴性的肺结核患者中,50kg以上体重患者7140例(65.6%);50kg以下体重患者3746例(34.4%);初治患者10683例(98.1%),复治患者203例(1.9%);5889例(54.1%)来自因症就诊，3708例(34.1%)来自转诊,1289例(11.8%)来自主动发现，即体检发现;8554例(78.6%)患者记录了发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛中任何一种结核病的可疑症状，2332例(21.4%)无症状。2021年，6390例病原学检测阴性的肺结核患者中,50kg以上体重患者4116例(64.4%);50kg以下体重患者2274例(35.6%);初治患者6253例(97.9%),复治患者137例(2.1%);3382例(52.9%)来自因症就诊，1926例(30.1%)来自转诊,1082例(17%)来自主动发现，即体检发现;4986例(78%)患者记录了发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛中任何一种结核病的可疑症状，2332例(21.4%)无症状。

3.2 2019-2021年肺结核患者开展免疫辅助检查情况

2019年，14247例病原学检测阴性患者中，11040例患者未做结核菌素皮肤试验,占77.5%；11258例未做γ-干扰素释放试验，占77.2%;10036例未做抗结核抗体检测,占70.4%。2020年，10886例病原学检测阴性患者中，6839例患者未做结核菌素皮肤试验,占63%；7274例未做γ-干扰素释放试验，占66.8%;6734例未做抗结核抗体检测,占61.9%。2021年，3690例病原学检测阴性患者中，3113例患者未做结核菌素皮肤试验,占48.7%；3868例未做γ-干扰素释放试验，占60.5%;3422例未做抗结核抗体检测,占53.6%。从表1、表2和表3可以看出在病原学阴性患者中，开展结核菌素皮肤试验构成比总体呈增长趋势，由2019年的22.5%逐年增加到2021年的51.3% (P<0.001)，开展γ-干扰素释放试验构成比总体呈增长趋势，由2019年的22.8%逐年增加到2021年的39.5% (P<0.001)，开展抗结核抗体构成比总体呈增长趋势，由2019年的29.6%逐年增加到2021年的46.4% (P<0.001)。

表1 结核菌素皮肤试验

表2 γ-干扰素释放试验

表3 抗结核抗体

4. 讨论

肺结核是临床比较常见慢性呼吸道传染疾病，肺结核的诊断主要以病原学检查为主，病原学学检查阴性的肺结核病人在判断病灶是否具有活动性必须运用非细菌学检查方法，结合临床医生的临床诊断学的理论、方法和经验,对肺部x线征象进行分析、病灶分类，以及流行病学的病史和体格检查，必要的实验室检查和辅助检查等综合方法进行判定。2020年WHO全球肺结核患者中有41%缺乏病原学诊断依据,2019年在全球肺结核患者中有43%缺乏病原学诊断依据，与2018年的45%和2017年的44％基本持平。在本次复核的患者中，从2019-2021年开展γ-干扰素释放试验、结核菌素皮肤试验、和抗结核抗体检测的开展率总体呈现上升的趋势，但直到2021年γ-干扰素释放试验和抗结核抗体检测的开展率依然没有达到50%，而开展两项免疫辅助检测联合应用的开展率也仅达到32.8%，开展三项免疫辅助检测联合应用的开展率也仅达到12.9%。未开展任何一项免疫辅助的率也呈现下降趋势，由2019年的54.6%下降到2021年的21%。2021年有21%的患者仅仅是依靠影像学检查进行诊断。在缺乏确诊依据的情况下影像学检查是主要的检查是否患有肺结核的检查项目，但是仅仅依靠影像学检查会缺乏特异性，，容易会造成过诊和误诊情况的发生。本次复核的2019-2021年患者中检测为病原学阴性肺结核患者中过诊和误诊的患者由13%下降到6.9%，其中大部分属于非活动性肺结核诊断为活动性肺结核。直到2021年，过诊和误诊的患者中未开展结核菌素的比例达到92.9%、未开展γ-干扰素释放试验的比例达到97.5%和抗结核抗体检测的比例达到95%，免疫辅助检查比例比较低，说明大部分患者没有按照肺结核诊断标准的流程进行。当前我省免疫辅助检查的比例依然有提高的空间，可以通过提高免疫辅助联合检测的比例降低过诊和误诊的比例。

5.结论

贵州省各市（州）所辖各县（市、区）结核病定点医疗机构仍然需要规范肺结核的诊断流程，加强病原学阴性患者免疫辅助检查的力度，规范对病原学检测阴性肺结核患者的诊断。

参考文献

[1]肺结核诊断 WS 288—2017[J].中国感染控制杂志,2018,17(07):642-652.

[2]胡月红.结核分枝杆菌相关γ核干扰素检测联合结核杆菌DNA、结核抗体检测对菌阴肺结核阳性检出率的影响[J].中国医药科学,2021,11(23):146-150

[3]World Health 0rganization．Global tuberculosis report 2022[R]．Geneva：WHO，2022．