孕期心肌梗死一例

孕期心肌梗死一例

 范秋波,路军丽

北京市朝阳区双桥医院妇产科

摘要 孕期心肌梗死为极罕见的妊娠并发症，本文通过此罕见病例的报导说明提高妇产科医生的危重症识别能力、规范孕产妇转诊途径以及多学科协作在孕期管理中的重要作用，从而有效降低孕产妇死亡。

关键词 妊娠期并发症 心肌梗死 孕期管理 孕产妇转诊

1.临床资料

  患者37岁，因“停经20周，间断胸闷3年，加重1天”入院，,末次月经2016-12-04，预产期2017-09-11.孕早期无特殊不适，在某妇幼保健院建档规律产检，于2017-04-23轻微活动后出现胸闷伴胸前区钝痛，休息30-60分钟后自行缓解，发作2次，未重视，04-24凌晨3时于睡眠中突发上述症状加重，伴大汗淋漓，恶心、呕吐，呕吐物为白色透明状物质，急就诊于建档医院，建档医院建议患者到上级医院诊治（未指定具体转诊医院，未120转诊），患者由家属驾车前往某妇产医院，途经我院时急诊就诊于我院急诊科，行心电图检查示多导联ST改变，心肌肌钙蛋白I升高，行冠状动脉造影检查示双支病变，RCA闭塞，建议行血管内超声以明确病变，患者及家属拒绝，因无法明确病变情况，遂决定先予以球囊扩张，未行植入支架等进一步干预,术后收入CCU 进一步治疗。患者既往3年前始间断于活动后出现胸闷，伴胸痛，为胸前区钝痛，休息20-30分钟后自行缓解，未予以重视，1年发作3-4次（此次建档时未提供此病史，建档医生亦未询问到该病情），既往11年前因漏斗骨盆行剖宫产术，有两次流产史。入院查体：T36.0℃，BP127/62mmHg，神志清楚,双侧呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及肿大，无双下肢水肿。入院诊断“急性下后壁右心室心肌梗死  冠状动脉粥样硬化性心脏病  KillipI级 孕20周孕4产1 瘢痕子宫”明确。入院严密监测病情，当日下午间断出现短阵室速，考虑为再灌注引起，未予干预，与产科共同管理患者，考虑患者术中介入接触放射剂量及造影剂剂量,对胎儿可能存在不良影响，建议患者终止妊娠，患者要求继续妊娠，调整抗血小板、调脂药物，暂停波立维及立普妥，继续阿司匹林100mg qd治疗，并注意与患者交代再发血栓风险；完善检查，了解有无合并风湿免疫系统疾病及动脉炎等情况。监测心肌损伤标志物渐回落、病情稳定后转入心内科普通病房后出院，院外继续监测心肌酶、肌钙蛋白、心电图、肝功、血压等指标动态变化，继续口服阿司匹林。院外患者要求转我院产科，按常规转诊流程，我院非患者建档所在医院转诊单位，考虑患者我院手术，为方便患者后续随诊准予转入我院产科产检并定期心内科门诊监测心肌损伤标记物及心功能，患者出院后偶有心慌、胸闷不适，孕32+周因心慌、胸闷不适收入院经由CCU、麻醉科、心内科等多科室会诊决定剖宫产终止妊娠，术中由心内科同台，以免出现再次心梗、心律失常、心衰等情况时协助抢救。手术在局部麻醉+静脉喉罩麻醉下手术室，手术顺利，新生儿体重1970g，转儿科治疗。术后患者转入CCU，术后第二天患者心悸，心电图提示频发房性早搏、室性早搏，给予静点艾司洛尔治疗，后调整为口服用药，病情平稳后顺利出院。

2.讨论

1）规范转诊流程：高危孕产妇转诊专人管理，定期科内培训并总结经验教训，熟悉转诊流程及相应转诊医院，纸质版文件告知病人具体转诊细节，避免病人走弯路以及在转诊途中出现意外情况，必要时需医务人员专人陪同转诊，如病情特殊可通过卫计委妇幼保健专职负责人员协调直间转至有救治条件的医院以避免多次、反复转诊耽误抢救时机。

2）推进产科医师全科服务理念：孕产妇在整个孕期、分娩期、产后有可能合并全身各个系统、脏器病变，产科医师需要及时识别并转诊患者到相应科室就诊，必要时进行多学科会诊，避免只关注患者产科情况而忽略患者全身情况，这需要产科医生详细系统询问病史及全面的体格检查，不忽略病人的任何不适主诉，进行鉴别诊断，这就需要产科医在实际工作中不断的学习与总结。

3）产科工作需要院领导高度重视及全力支持：由于产科工作的特殊性，需要多个科室协助，但实际工作中，尤其是在基层，相关科室拒绝为孕产妇诊疗比比皆是，形成一种医疗不作为，迫使孕产妇简单的不适均需要到三级医院才能得到救治，在急危重症孕产妇抢救时不能给予有效指导，医院领导对此现象应高度重视，从个案开始由医务科带头进行多学科合作，逐步形成健全完善的孕产妇多学科会诊机制，提高医疗机构整体孕产妇救治水平。

在该患者诊治中，我们吸取经验及教训如下：1）该患者为高危妊娠，高龄 瘢痕子宫属妇幼保健机构接诊范畴，但建档时病史询问不够详细，患者平素偶有胸闷、胸痛的病史未采集到，从而未让患者到心内科相关科室评估病情；2）患者发病后转诊流程不规范，且告知患者的转诊医院为专科医院，不具备抢救心血管疾病的能力，未120转诊，若患者在转诊途中因大面积心梗致使心跳骤停后果不堪设想；3）幸运的是患者就诊的医院综合实力强、医务人员训练有素、医德高尚、医疗技术精湛，在患者心梗入院后立即给予相应救治，灵活转诊流程，虽患者转诊医院不是该院，但考虑患者在该院行心脏手术同意其转入我院产检并与心内科共同管理患者，在患者出现心功能改变时及时收治并终止妊娠，母婴获得良好结局。有部分医院、医务人员工作教条，为降低自身风险，拒绝接受非正常途径转诊，拒绝及时为下级医院提供相应的技术支持，置患者的生命安全于不顾，有关部门应监督其担负相应的职责并对积极救治医院给予表扬与鼓励。