1例鼻咽癌患者PICC置管后血栓形成原因分析与护理

1例鼻咽癌患者PICC置管后血栓形成原因分析与护理

赵娅丽

中国人民解放军联勤保障部队第920医院  云南昆明   650032

【摘要】总结1例鼻咽癌患者PICC置管后血栓形成原因和护理。主要原因：患者相关危险因素(活动依从性低、置管侧手臂活动量少)；导管相关危险因素(放疗后血管畸形，置管时反复送管，导致血管壁损伤)；护理要点：早期评估(臂围、皮肤温度、疼痛、水肿)；肢体功能锻炼(上肢运动操)；导管相关护理(脉冲式正压冲封管、连接无针输液接头)；抗凝治疗的护理（抗凝药物用药护理）患者保管成功，顺利完成周期化疗后拔除导管。

【关键词】PICC；血栓；原因分析；护理

   静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是恶性肿瘤最常见的并发症之一，可导致肿瘤患者出血、血栓复发、死亡等。肿瘤患者 VTE 发生率比非肿瘤患者高 4～7 倍， PICC 的存在会进一步加剧 VTE 的发生风险。[1]

输液导管相关静脉血栓(Catheter related throm— bosis，CRT)指导管壁或内壁血凝块的形成，是静脉血栓栓塞症的特殊类型，多在置管后2～3天发生。CRT认识或处理不当增加医护人员、患者及家属心理负担，导致过度诊断和治疗，一定程度上阻碍了导管合理使用。[2]

2023年2月23日我院收治1例鼻咽癌患者，PICC置管后第7天同侧上肢锁骨下静脉CRT形成。现将发生原因和护理汇报如下：

1.病例介绍

     患者男性，57岁，于2016年2月无明显诱因出现右侧颈部多个包块，伴鼻阻、血涕。5月3日我院鼻咽镜病理示：（右侧鼻咽部）非角化性癌。予以4周期TP方案化疗及鼻咽部放疗。治疗结束后定期复查。2023年1月中旬发现右侧锁骨上包块，伴右上肢上抬障碍，行MRI示：右侧锁骨中段病理性骨折并周围软组织转移瘤形成。

入院第2天，采用4Fr单腔耐高压PICC导管，因右侧锁骨中段病理性骨折并周围软组织转移瘤形成，故经超声引导下塞丁格技术于患者左上臂贵要静脉置入。置管前测上臂围28cm，超声提示导管多次进入颈静脉，反复送管3次，最终调管成功，体内导管长度43cm，外露长度0cm。行X线胸片提示：PICC尖端位于胸6椎体水平（上腔静脉下段）。住院期间使用PICC为患者行卡瑞丽珠单抗+吉西他滨+卡铂抗肿瘤药液输注，采用预充式生理盐水脉冲式正压冲封管。

置管后7天患者出现置管侧手臂肿胀，疼痛，皮温高，测臂围31cm，较置管前增大3cm，血管B超提示：左锁骨下静脉段附壁探及约3.1X1.5mm低弱回声（考虑：血栓），经本科室静疗专科护士评估及血管外科会诊,建议加强物理预防,密切监测上肢症状和体征变化,喜辽妥外敷，依诺肝素钠注射液0.4ml皮下注射12小时一次，利伐沙班片15mg口服每日一次，PICC 可继续使用。3天后置管侧上肢肿胀较前消退，臂围较前缩小 1.5 cm。4天后B 超复查：左侧贵要静脉血栓形成（具体范围报告中未描述）。患者出院，医嘱继续口服利伐沙班片 10 mg qd。21天后再次入院，复查彩超示上肢静脉血栓完全溶解，上肢疼痛、肿胀等各种不适均已消失，未发生其它脏器栓塞。带管期间遵医嘱继续口服利伐沙班片 10 mg qd，三个月后周期化疗结束，拔除PICC管。

2.血栓形成原因分析

2.1 CRT形成机制

Virchow理论认为，血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常是引起静脉血栓的主要因素。《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐依据患者临床表现，将CRT分为4类：深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)、血栓性浅静脉炎、无症状血栓和血栓性导管失功。深静脉血栓形成指置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。[2]该例患者置管后7天出现置管侧手臂肿胀，疼痛，皮温高，判定为深静脉血栓形成。

2.2患者相关危险因素

患者处于疾病状态，化疗期间疲乏，伴食欲下降，恶心、呕吐等。虽制定个体化活动计划方案，但患者在劳累、疲乏时未能完全执行。患者置管后1周内因日间卧床输液时间较长，活动量较置管前减少，卧床及休息时间15～ 20h／d，以至全身血流较前变缓。此外，患者为首次置人PICC导管，且右侧锁骨中段病理性骨折，不能右侧卧位，夜间入睡时有压迫置管侧肢体，导致置管侧肢体的血液流动速度减慢，促使血小板、红细胞凝集，最终促使静脉血栓形成。置管后虽已反复宣教指患者导功能锻炼，但其依从性不高，以至置管侧手臂活动较置管前明显减少。加之化疗期间卧床时间较长，下肢活动明显减少，导致静脉血流缓慢，进一步增加了CRT发生风险。

2.3导管相关危险因素

PICC导管本身可导致CRT发生。导管不同管径、材质、管腔数量、尖端位置等均会增加CRT形成风险。

[3]患者有头颈部放疗史，置管时由于置管不顺，反复送管，导管和血管摩擦使血管内膜进一步受损，促进血栓形成。

2.4疾病及治疗相关危险因素

患者恶性肿瘤本身、治疗方案等均会增加血栓发生风险。[4]①患者为鼻咽癌，癌细胞膜上产生一定量的凝血酶，促使血小板黏附在血管内皮上，造成血栓形成前状态。②患者化疗期间恶心、呕吐，饮水量不足，入量不足可使血液相对浓缩．血液黏稠度升高，增加血栓形成风险[6]。

3. 护理措施

3.1功能锻炼

血栓未发生前，指导患者置管后24小时置管侧行握力器功能锻炼：按照握2s松2s的方法，每次握50下。左右旋腕运动：两个方向各进行50次，抬臂运动：角度在90度以内，每次50下。所有运动每天3次，每次10分钟[8]。

血栓发生后，根据血管外科会诊意见，指导患者者取平卧位，抬高患肢至高于心脏水平20~30cm，间断做握拳动作，以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀；避免压迫、按摩或热敷患肢，以免血液循环加快引起栓子脱落，进行床上翻身，加强踝泵运动。给予喜辽妥外涂。病情平稳后，指导患者每班间断下床活动30～60min，促进机体血液循环。

3.2导管相关护理

患者置管后第7天，出现置管侧手臂肿胀，疼痛，皮温高，臂围较置管前增大3cm。血管B超提示：左锁骨下静脉段附壁血栓），目前指南不推荐常规拔除导管。因该患者周期化疗需要保留该导管，且为附壁血栓，导管未出现功能障碍，因此治疗期间继续使用。严密观察穿刺点，班班交接，穿刺点处无发红、无渗出。每日输液前回抽有回血，导管功能通畅，PICC补液顺利。预充式生理盐水脉冲冲管，连接正压无针输液接头。

3.3 抗凝治疗的护理

抗凝治疗前严格掌握药物剂量、用法、注意事项；口服药物看服到口。注射依诺肝素钠时避免药液滴出针头斜面，在注射前，将空气弹至药液上方，随后采用垂直皱褶注射法，左手拇指、示指相距 5～6 cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。注射前不抽回血，持续匀速注射 10 s， 注射后停留10 s，再快速拔针。拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压 3～5 min。注射后注射处禁忌热敷、理疗。[7]用药期间患者皮肤无瘀斑，口腔黏膜、牙龈、鼻腔无出血，无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象，血象、肝肾功能等各项指标在正常范围。

3.4密切监测病情变化

上肢静脉血栓易导致感染、肺动脉栓塞及血栓后综合征。肺动脉栓塞是静脉血栓形成后最严重并发症，密切监测生命体征，每班观察并询问患者有无胸闷、呼吸困难、心悸等症状，警惕肺栓塞发生。患者治疗期间未出现以上症状。每班测量并记录双侧上臂臂围，抗凝治疗后左侧臂围逐渐变小，与对侧肢体一致。

结论

患者出现CRT血栓，我科对其制定了个案化护理，包括严密观察病情、功能锻炼、抗凝治疗、导管护理等，保证了导管功能正常，最终患者顺利完成周期化疗后拔除导管。提示医护人员应熟悉静脉血栓发生的原因，在血栓发生前积极采取预防措施，降低血栓发生几率。对潜在并发症需要具有评判及处理能力，必要时多学科协作，共同解决问题。

[1]马军,吴一龙,秦叔逵,等 .肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与 治疗中国专家指南（2015 版）［J］. 中国肿瘤临床，2015，42 （20）：979-991.

[2]成芳.傅麒宁.何佩仪.等.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020 版)[J].中国实用外科杂志.2020.40(4):377-383

[3]王宽,许岩,王艳娟,等.PICC 置管并发症的预防及护理研究进展,中华现代护理杂志     [J].2021,27(2):276-280.

[4]傅麒宁.吴洲鹏.孙文彦,等.输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识.临床实践推荐[D].中国普外基础与临床杂志.2020.27(4）:412-418.

[6]罗蕾,王国蓉,郭琴,等.肿瘤患者 PICC 相关上肢无症状静脉血栓的临床调查研究[J].中国护理管理,2021,21(1):25-30.

[7]李 燕.许秀芳.顾建平.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识.[J].介入放射学杂志 .2019 .28(8)709-716

[8]若楠，胡芳，唐万斌．手臂操预防胃肠肿瘤患者置入PICC后并发 静脉血栓的效果观察．护理学报，2016，23(7)：19～21．