中西医结合诊治多囊卵巢综合征

中西医结合诊治多囊卵巢综合征

郭怡彤1 ,彭强丽通讯作者, 龚捷2, ,白海兰2, ,此里拉争2, 

1.曲靖市沾益区花山街道社区卫生服务中心   云南   曲靖   655338

2.云南中医药大学   云南   昆明   650500

通讯作者：云南中医药大学   云南   昆明   650500

1.前言

本文为师承彭强丽主任医师之心得。彭强丽主任医师，现就职于云南省中医医院，师从妇科国家级名中医易修珍学术继承人、云南省名中医周蜻教授，擅长利用易氏妇科理论中西医结合治疗妇科疾病。跟随彭主任学习期间，发现多囊卵巢综合征发病率高，彭主任中西医结合诊治该病临床疗效显著，故对此进行总结并系统性论述。

2.多囊卵巢综合征定义及病因病机

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种育龄期妇女最常见的生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。在我国的发病率约为5%-10%。其病因目前尚未明确，现研究认为可能与某些遗传因素及环境因素有关。彭主任传承学习易老、周教授经验，认为该病属于中医的脾肾亏虚，痰瘀壅胞，本虚标实之症。

3.多囊卵巢综合征临床表现及诊断

（一）内分泌特征：雄激素过多、雌酮过多、黄体生成素/卵泡生成素比值增大、胰岛素过多。

（二）临床表现：月经失调、不孕、多毛、肥胖、黑棘皮症。

（三）辅助检查：1.超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和或卵巢体积≥10ml。2.性六项（月经D2-5）、抗苗勒氏管激素及甲功检查：LH/FSH比值＞2-3，雄激素升高、血清泌乳素升高、抗苗勒氏管激素升高、查甲功排除甲状腺方面疾病。

（四）诊断：稀发排卵或无排卵、高雄激素临床表现和高雄激素血症，卵巢多囊样改变。

（五）中医因临床症状不同归属于月经不调、崩漏、不孕、癥瘕等范畴。

3.多囊卵巢综合征中西医结合治疗

多囊卵巢综合征治疗主要以调整月经周期、降雄激素、纠正代谢异常为主，对于有妊娠需求的患者予促排卵治疗。

（一）调整月经周期、促排卵

1.中医治疗多囊卵巢综合征意在治其本，多囊卵巢综合征多伴有月经周期紊乱、月经后期、崩漏等，先在调补肝肾的基础上促使月经来潮，经治疗月经正常来潮后再进行下一个周期的调理。治疗月经病应顺应月经周期性变化而产生的气血变化，进行调整。《血证论》中指出：“月有盈亏，海有潮汐。女子之血，除旧生新，是满则溢，盈必亏有之道。女子每月则行经一度，盖所以泄血之余也。” “月经周期是个圆周，月经每月一次，如环无端，周而复始”。将月经周期分为行经、经后、经间（排卵期）、经前四个时期，根据其阴阳转化有不同的治疗方法。

（1）行经期：多选用益母桃红四物汤加减，方药组成：益母草30g  制香附15g  桃仁15g  当归15g  川芎15g  赤芍15g  熟地15g  川牛膝15g  桔梗15g  柴胡15g  莪术15g。临证加减：若患者痛经，加小茴香、乌药、延胡索、郁金、姜黄、川楝子等温经行气止痛；若患者经行不畅，月经量少、月经后期、子宫内膜过厚、或有息肉，加炒王不留行、皂角刺、炒枳壳、丹参、红花、苏木、路路通、丝瓜络等活血化瘀，引血下行。月经量少、月经后期、痛经患者可经前一周开始服用此方，行经继服，若经量过多即停。行经必须使子宫内膜脱落干净，彻底，“应泻之经血，留得一分瘀浊，影响一分新生。”这一时期胞宫血海由满而溢，泻而不藏，重阳转阴，所以治疗上以温经活血、化瘀通络为主。

（2）经后期：多选用滋肾调冲汤加减，方药组成：生地黄30g  山药15g  山茱萸15g  川芎15g  当归15g  炒菟丝子15g  枸杞子15g  车前子15g  女贞子15g  墨旱莲15g甘草5g。临证加减：若患者有生育需求，欲长内膜，改善内膜容受性，加桑葚、桑寄生、制何首乌、淫羊藿、续断等补肾助阳；经后期“阴长阳消”，张景岳谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而源泉不竭”。故治疗上以滋补肝肾、滋阴补血为主。

（3）经间期（排卵期）：若患者有生育需求，伴有排卵功能障碍，选用促排卵汤加减，方药组成：炒菟丝子15g  淫羊藿15g  当归15g  党参15g  枸杞子15g  熟地黄15g  甘草10g炒巴戟天15g  苏木10g，可加丝瓜络、路路通、炒枳壳等促进卵泡排出。这个时期人体内的阴阳变化有“重阴必阳”的特征，治疗重在活血通络以促排卵，补肾调阴阳。

（4）经前期：若患者无生育需求，多选用PCOS方加减，方药如下：当归20g  川芎15g  赤芍15g  炒苍术15g  炒柴胡10g  制香附10g  红花10g  路路通15g  炒菟丝子20g  枸杞子15g  益母草30g  炒川牛膝15g  桔梗15g  甘草10g，并临证加减。若患者有生育需求，促排卵后予艾附暖宫丸加减，方药如下：黄芪15g 炒艾叶15g  炙香附15g  当归15g  川芎15g  白芍15g  肉桂15g熟地黄15g  炒续断15g  吴茱萸10g，并临证加减。这个时期正是阴盛阳生渐至重阳，阴阳俱盛，以备种子育胎的时期。若无生育需求，则行活血行气之功促进正常行经；若有生育需求，以温补肾阳、温肾暖宫为法，为受精卵着床做准备。

（5）崩漏：若患者出现崩漏，行HCG检查排除怀孕、宫外孕后，根据月经周期、宫内膜厚度决定治疗思路，若宫内膜厚（＞8mm）以活血通络逐瘀为法，方选益母桃红四物汤加减（同上）；若宫内膜薄（＜6mm）以益气收敛止血为法，方选芪断汤加减，方药如下：黄芪30g  地榆炭15g  墨旱莲15g  生地黄20g  炒续断15g  仙鹤草15g  炒白术15g  炒蒲黄15g  炒白芍15g  女贞子15g  炒泽泻15g  炒菟丝子15g甘草5g，若患者出血量较多，加荆芥炭、茜草炭、藕节炭、贯众炭止血。患者恢复正常周期后再进行下一个周期的调理。

2.西医调整月经以建立人工周期为法，多用雌孕激素联合周期疗法和孕激素后半期疗法。

（1）雌孕激素联合周期疗法：达英-35 D5开始连续口服21天，3-6月为一个疗程。

（2）孕激素后半期疗程:月经后期，内膜＞0.7cm,黄体酮软胶囊100-200mg每晚1次，6天或12天一疗程。

（3）促排卵治疗:一线促排：D3-5枸橼酸氯米芬 口服 50-150mg/天，连服5日，一疗程三个周期；二线促排：D3-5来曲唑 口服 2.5-5mg/天，连服5日；促性腺激素：尿促性素（HMG）D2-3,75U-150U/天，皮下注射，直至卵泡成熟。

（二）降血雄激素:螺内酯 20-40mg口服 每晚1次，3-6月一疗程。口服螺内酯期间要求严格避孕。

（三）降血清泌乳素：炒麦芽500g分次代茶饮，或溴隐亭1.25mg口服 1天2-3次，根据临床疗效调整用药周期。

（四）改善胰岛素抵抗：二甲双胍 口服 0.5g/次，1天2-3次。

5.经验总结

多数患者初诊主要症状为月经后期，崩漏等月经周期紊乱，或诉求为孕前调理，就诊后根据症状病史体征第一次确诊为多囊卵巢综合征，若前期患者尚无生育需求，彭主任以调周为基础，根据症状滋补肝肾或活血调经，在尽量不使用激素的情况下促使月经正常来潮，并在月经第2-5天检查性六项，以免性六项结果受外源激素影响。伴有泌乳素高或雄激素高的患者使用炒麦芽泡水代茶饮降泌乳素，使用螺内酯降雄激素，临床药效满意。口服螺内酯期间，要求患者严格避孕，患者后期有生育需求，立即停用螺内酯，在调周基础上，加用养内膜、促排卵、促着床等治疗，必要时B超监卵，指导患者同房，多囊卵巢综合征患者怀孕后要积极保胎。在治疗过程中，与多囊卵巢综合征患者沟通尤为重要，临床所见大多数患者对该病认识不足，尤其有生育需求的患者求子心切，对医生依从性不佳。治疗该病，彭主任初诊时即交代患者调整生活方式比吃药重要，禁止熬夜，多运动，多吃瓜果蔬菜少食鸡鸭鱼肉，少吃生冷。经调则子嗣，治疗多囊卵巢综合征不易短期见效，调周疗法一般3月为一个周期，若患者依从性差，想要急功近利、不遵医嘱，往往疗效欠佳，彭主任交代患者要持之以恒、告知下一次就诊时期，让患者了解治疗过程，往往能提高患者依从性，取得好的疗效。